wniosek o transkrypcje aktu

1/..................................................................
Bełżec .....................................
( imię i nazwisko)
..................................................................
( adres)
2/..................................................................
..................................................................
................................................................
Dane zgodne z dowodem osobistym
1/Wydanym przez ....................................
Nr .........................................................
2.Wydanym przez.....................................
Nr .........................................................
Urząd Stanu Cywilnego
w Bełżcu
Prosimy o wpisanie do księgo urodzeń*/małżeństw/zgonów USC Bełżec treści aktu
urodzenia*/ małżeństwa/zgonu Nr ........................................
sporządzonego za granicą w .............................................................................................
na nazwisko i imię .............................................................................................................
............................................................................................................................................
Data zdarzenia ...................................................................................................................
Do podania załączam oryginał odpisu w/w aktu w języku ................................................
oraz jego urzędowe tłumaczenie na język polski.
Oświadczam, że dotychczas w żadnym polskim urzędzie stanu cywilnego nie została
wpisana treść wyżej wymienionego aktu.
* właściwe podkreślić
...................................................................
( podpis wnioskodawców )
................................................................