Dane dziecka

(wypełnij drukowanymi literami)
Numer i adres szkoły podstawowej
Proszę o przyjęcie dziecka do szkoły
podstawowej (podać numer i adres)
Na rok szkolny
2013/2014
Dane dziecka
Dane osobowe dziecka
PESEL
Imię
Data urodzenia
-
Drugie imię
Nazwisko
Miejsce urodzenia
-
Adres zamieszkania dziecka
Ulica
Nr domu
Kod
Nr lokalu
Miejscowość
Województwo
Powiat
Gmina
Adres zameldowania dziecka (jeżeli inny niż adres zamieszkania)
Ulica
Nr domu
Kod
Nr lokalu
Miejscowość
-
Szkoła obwodowa (jeśli zgłoszenie do szkoły poza obwodem)
Nazwa
Województwo
Miejscowość
Powiat
Gmina
proszę odwrócić
Dane rodziców / opiekunów prawnych
Dane matki/prawnej opiekunki dziecka
Dane ojca/prawnego opiekuna dziecka
Imię
Imię
Nazwisko (obecne)
Nazwisko
Telefon
Telefon
Adres e-mail (wymagany aby odzyskać zapomniane hasło)
Adres e-mail (wymagany aby odzyskać zapomniane hasło)
Dane matki/prawnej opiekunki dziecka
Dane ojca/prawnego opiekuna dziecka
Ulica
Ulica
Kod
Nr domu
Miejscowość
Nr lokalu
Kod
Nr domu
Nr lokalu
Miejscowość
Zakład pracy matki/ opiekunki
Zakład pracy ojca/ opiekuna
Nazwa i adres zakładu pracy
Nazwa i adres zakładu pracy
Inne telefony kontaktowe
Oświadczam, że dane przedłożone w niniejszym kwestionariuszu są zgodne ze stanem faktycznym. Niniejszym przyjmuję do
wiadomości i wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym podaniu, w systemach informatycznych w
celu przeprowadzenia procedury rekrutacji do szkoły podstawowej. Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie z ustawą o
ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późniejszymi zmianami).
Data przyjęcia deklaracji
(wypełnia placówka)
Podpisy rodziców / opiekunów