karta zgłoszenia dziecka do kl.I

Zgłoszenie do szkoły podstawowej na rok szkolny 2014/2015
Dane dziecka
Dane osobowe dziecka (zgodne z aktem urodzenia)
PESEL
Imię
Drugie imię
Data urodzenia
-
Miejsce urodzenia
Nazwisko
Adres zamieszkania dziecka
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Miejscowość
Kod
Województwo
Powiat
Gmina
Adres zameldowania dziecka (jeśli inny niż adres zamieszkania)
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Miejscowość
Kod
Województwo
Powiat
Gmina
Szkoła obwodowa (jeśli zgłoszenie dotyczy dziecka spoza obwodu SP Kostrzyn)
Nazwa szkoły
Województwo
Miejscowość
Powiat
Gmina
PROSZĘ ODWRÓCIĆ
Dane rodziców/prawnych opiekunów
Dane matki/prawnej opiekunki dziecka
Dane ojca/prawnego opiekuna dziecka
Imię matki
Imię ojca
Nazwisko (obecne)
Telefon kontaktowy
Nazwisko
Telefon kontaktowy
Adres zamieszkania matki/opiekunki
Adres zamieszkania ojca/opiekuna
(jeśli inny niż adres zamieszkania dziecka)
(jeśli inny niż adres zamieszkania dziecka)
Ulica
Nr domu
Miejscowość
Kod

Nr lokalu
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Miejscowość
Kod
-
Do zgłoszenia prosimy dołączyć w miarę możliwości jedno zdjęcie dziecka (do legitymacji)
Oświadczam, że dane przedłożone w niniejszym podaniu są zgodne ze stanem faktycznym. Niniejszym przyjmuję do wiadomości
i wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym podaniu, w systemach informatycznych w celu
przeprowadzenia procedury rekrutacji do szkoły podstawowej. Przetworzenie danych odbywać się będzie zgodnie z ustawą o ochronie
danych osobowych ( Dz.U. z 2002r.Nr.101,poz.926 z późniejszymi zmianami).
Podpis rodzica/prawnego opiekuna
Prośby rodziców/prawnych opiekunów
ul. Piasta 1, 62-025 Kostrzyn
 61 8178517, 618189997
 [email protected]
www.spkostrzyn.republika.pl