Zlecenie na wydanie warunków technicznych

Zlecenie na wydanie warunków technicznych

ZAKŁAD GOSPODARKI KOMUNALNEJ Sp. Z O.O. w KURYŁÓWCE
Kuryłówka, dnia ……………………
…………………………………..
Imię i nazwisko zleceniodawcy**
Zakład Gospodarki Komunalnej
Sp. z o.o. w Kuryłówce
…………………………………..
Adres zamieszkania
**
Kuryłówka 528, 37-303 Kuryłówka
…………………………….........
Telefon kontaktowy**
Wniosek
na wydanie warunków technicznych przyłączenia do sieci wodociągowej i/lub
kanalizacyjnej
1. Proszę
o
wydanie
warunków
technicznych
przyłączenia
nieruchomości
położonej
w
……………………………, nr posesji …………, działka nr …………., do sieci wodociągowej */
sieci kanalizacji sanitarnej*
2. Woda pobierana będzie do celów*: budowa, potrzeby gospodarstwa domowego, prowadzenie
działalności gospodarczej, inne……………………………………………………………………….
3. Szacunkowe zapotrzebowanie na wodę wyniesie …………… m3/m-c
4. Szacunkowa ilość ścieków odprowadzanych do kanalizacji wyniesie ….…..…. m3/m-c
5. Prowadzona będzie działalność gospodarcza (rodzaj i branża) ……....................................................
………………………………………………………………………………………………………...
Oświadczam, że:
- jestem właścicielem nieruchomości, zarządcą, reprezentantem wszystkich współwłaścicieli*,
- korzystam z nieruchomości o nieuregulowanym stanie prawnym*.
………………………………..
Podpis składającego zlecenie
Załączniki:
- dokument potwierdzający tytuł prawny do korzystania z nieruchomości
………………………………………………………………………………
- aktualna mapa sytuacyjna nieruchomości
Sposób odbioru warunków technicznych:
□ osobiście
□ pocztą
Termin realizacji: 30 dni kalendarzowych od daty złożenia kompletnego wniosku
* niepotrzebne skreślić, ** wypełnić drukowanymi literami
ZAKŁAD GOSPODARKI KOMUNALNEJ SP. Z O.O. W KURYŁÓWCE; Kuryłówka, 528, 37-303 Kuryłówka Tel. (017) 243 80 27, [email protected]
Sąd Rejonowy w Rzeszowie XII Wydział Gospodarczy KRS Nr 0000412668; Kapitał Zakładowy Spółki : 11.594.000,-zł NIP 816-17-01-054,
Regon: 180821177; Bank Spółdzielczy o/Kuryłówka nr: 42 9187 1011 2002 0000 4428 0001
ZAKŁAD GOSPODARKI KOMUNALNEJ Sp. Z O.O. w KURYŁÓWCE
ZOBOWIĄZANIE PONIESIENIA KOSZTÓW USŁUGI
Proszę o wystawienie faktury VAT za wydanie warunków technicznych przyłączenia do sieci
wodociągowej i/lub kanalizacyjnej dla:
nazwa inwestycji:
………………………………………………………………………………………...............................
adres inwestycji:
……………………………………………………………………………………………………………
Fakturę wystawić na:
………………………………………………………………………………………………………........
Zobowiązuję się do dokonania płatności za powyższą usługę w terminie określonym na fakturze
….……………………………………
podpis wnioskodawcy * /inwestora *
ZGK Sp. z o. o. informuje:
1. Dane będą przetwarzane zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. O ochronie danych osobowych (Dz. U. z
2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) w celu realizacji niniejszego zlecenia na usługę.
2. Dane będą udostępniane jedynie uprawnionym podmiotom, w okolicznościach przewidzianych w
powszechnie obowiązujących przepisach.
3. Osoba, której dane dotyczą, ma prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania.
4. Podanie danych jest dobrowolne ale konieczne do realizacji niniejszego zlecenia.
…….….............................................
Podpis zleceniodawcy*/inwestora*
ZAKŁAD GOSPODARKI KOMUNALNEJ SP. Z O.O. W KURYŁÓWCE; Kuryłówka, 528, 37-303 Kuryłówka Tel. (017) 243 80 27, [email protected]
Sąd Rejonowy w Rzeszowie XII Wydział Gospodarczy KRS Nr 0000412668; Kapitał Zakładowy Spółki : 11.594.000,-zł NIP 816-17-01-054,
Regon: 180821177; Bank Spółdzielczy o/Kuryłówka nr: 42 9187 1011 2002 0000 4428 0001