Ja, nizej podpisany(a), /hfiic`mid, SuM/1 tZfia.viUrt/-

OSWIADCZENIE MAJATKOWE
wojta, zaotopcy wojta, Gokretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy,
osoby zarza.dzaja.ccj i czlonka organu zarzqdzaja.cogo gminnq osoba. prawna.
oraz osoby wydajqcoj dccyzjc administracyjne w imieniu wojta1
, dnia
f
iejscowosc)
Uwaga:
1 .Osoba sktadaja.ca oswiadczenie obowiqzana jest do zgodnego z prawda., starannego i zupetnego
wypetnienia kazdej z rubryk.
2Jezeli poszczegolne rubryki nie znajduja. w konkretnym przypadku zastosowania, nalezy wpisac ..nie
dotyczy".
3.Osoba skladaja.ca oswiadczenie obowia.zana jest okreslic przynaleznosc poszczegolnych sktadnikow
maja.tkowych, dochodow i zobowia.zan do maja,tku odrf bnego i maja^tku obj^tego matzehske[
wspolnosciei maja.tkowa_.
4.0swiadczenie maja.tkowe dotyczy maja.tku w kraju i za granicq.
5.0swiadczenie maj^tkowe obejmuje rowniez wierzytelnosci pienifzne.
6.W czfsci A oswiadczenia zawarte sa. informacje jawne, w cz§sci B zas informacje niejawne dotycza.ce
adresu zamieszkania sktadaja^cego oswiadczenie oraz miejsca poiozenia nieruchomosci.
CZ^SC A
Ja, nizej podpisany(a),
urodzony(a)
jft~\
/hfiic'mid,
/
j
/
//
4fj2
^
)
/
r£)Q
(J £tJ -
SuM/1
tZfia.viUrt/-
(imiona i nazwisko oraz rt^iwisko rod'owe)
/X/
ties
* AsxsjJ?
(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)
po zapoznaniu si§ z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia
dziatalnosci gospodarczej przez osoby petnia.ce funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z 1998 r. Nr
113, poz. 715 i Nr162, poz. 1126, z 1999 r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r. Nr26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr113,
poz. 984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorza.dzie gminnym (Dz. U. z 2001
r. Nr142, poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr23, poz. 220, Nr62, poz. 558, Nr113, poz. 984, Nr153, poz. 1271 i
Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oswiadczam, ze posiadam wchodza.ce w sktad
malzenskiej wspolnosci maja.tkowej lub stanowia.ce moj majatek odrebny:
I.
Zasoby pieni^zne:
- srodki pieni^zne zgromadzone w walucie
x 3 OO'O
- srodki pieniezne zgromadzone w walucie obcej:
- papiery wartosciowe:
/?^-/ ' cj/p/(s£>.
na
©www.signform.pl Sp. z o.o., e-mail: [email protected], td./fax. (0-22) 626 92 95, (0-22) 626 92 97
y
II.
1. Dom o powierzchni:
tytut prawny:
Qif
eZ-CO m2, o wartosci:
/to/.
J
2. Mieszkanie o powierzchni:
ex
?OO /Cz
m2, o wartosci:
tytut prawny:
3. Gospodarstwo rolne:
rodzaj gospodarstwa:
he
, powierzchnia:
/t2
^rl
o wartosci:
rodzaj zabudowy:
tytut prawny:
ryio
q<J/
/a.f)/o
Z tego tytutu osiajgna_tem(?tam) w rokw ubiegtym przychod i dochod w wysokosci:
4. Inne nieruchomosci:
powierzchnia:
^y ' fJo/j,
1
/
o wartosci:
tytut prawny:
III.
1. Posiadam udziaty w spotkach handlowych — nalezy podac liczb? i emitenta udziatow:
TT
udziaty te stanowia^ pakiet wi^kszy niz 10% udziatow w spotce:
Z tego tytutu osiajgnatem(§tam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci:
IV.
1. Posiadam akcje w spotkach handlowych — nalezy podac liczb§ i emitenta akcji:
akcje te stanowia^ pakiet wi^kszy niz 10% akcji w spotce:
Z tego tytutu osiajgnatem(§tam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci:
© www.signform.pl Sp. z o.o., e-mail: [email protected], tel./fax. (0-22) 626 92 95, (0-22) 626 92 97
2/
V.
Nabytem(am) (nabyt moj matzonek, z wyta^czeniem mienia przynaleznego do jego majajku
odr?bnego) od Skarbu Pahstwa, innej patistwowej osoby prawnej, jednostek samorzajJu
terytorialnego, ich zwiazkow lub od komunalnej osoby prawnej nast^puja^ce mienie, ktore
podlegato zbyciu w drodze przetargu — nalezy podac opis mienia i dat? nabycia, od kogo:
f
77
VL
1. Prowadz? dziatalnosc gospodarczq2 (nalezy podac form? prawnaj przedmiot dziatalnosci):
-wspolniez innymi
Z tego tytutu osiajgna_tem(?tam) w roku ubiegtym przychod i dochod w wysokosci:
2. Zarza.dzam dziatalnoscia^ gospodarcza_ lub jestem przedstawicielem petnomocnikiem takiej
dziatalnosci (nalezy podac form? prawns i przedmiot dziatalnosci):
- wspolnie z innymi
Z tego tytutu osiajgnatem(?tam) w roku ubiegtym przychod i dochod w wysokosci:
VII.
1. Wspotkach handlowych (nazwa, siedziba spotki):
/7//
-jestem cztonkiem zarzajdu (od kiedy):
-jestem cztonkiem rady nadzorczej (od
-jestem cztonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):
Z tego tytutu osiajgnajem(?tam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci:
2. Wspotdzielniach:
©www.signform.pl Sp. z o.o., e-mail: [email protected], tel./fax. (0-22) 626 92 95, (0-22) 626 92 97
/}//■ (lunJi'Ad
y):
-jestem cztonkiem zarzadu (od kied'
1
'
1
-jestem cztonkiem rady nadzorczej3 (od kiedy):
-jestem cztonkiem komisji rewizyjne j (od kiedy):
Z tego tytutu osiajgnatem(§tam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci:
3. W fundacjach prowadz^cych dziatalnosc gospodarcza^
/?//
cAQfjj
-jestem cztonkiem zarzadu (od kiedy):
-jestem cztonkiem rady nadzorczej (od
-jestem cztonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):
Z tego tytutu osiajgnatem(§tam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci:
VIII.
Inne dochody osiqgane z tytutu zatrudnienia lub innej dziatalnosci zarobkowej lub zaj§c, z podaniem
kwot uzyskiwanych z kazdego tytutu:
Aa
k
1
95.fOh oh
1
IX.
Sktadniki mienia ruchomego o wartosci powyzej 10 000 ztotych (w przypadku pojazdow
mecharjjcznych nalezy podac mark^, model i rok produkcji):
t0
©www.signform.pl Sp. z o.o., e-mail: [email protected], tel./fax. (0-22) 626 92 95, (0-22) 626 92 97
A_
r*_
X.
Zobowiazania pieni^zne o wartosci powyzej 10 000 ztotych, w tym zaciajgni^te kredyty i pozyczki
oraz warunki, na jakich zostaty udzielone (wobec kogo, w zwiazku z jakim zdarzeniem, w jakiej
wysokosci):
/?// ' /J
/ 7
CZ^SCB
©www.signform.pl Sp. z o.o., e-mail: [email protected], tel./fax. (0-22) 626 92 95, (0-22) 626 92 97
Adres zamieszkania osoby sktadajqcej oswiadczenie:
Miejsce potozenia nieruchomosci wymienionych w punkcie II cz^sci A (adres):
1.
/&£
2.
/
3.
4.
Powyzsze oswiadczenie skladam swiadomy(a), iz na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnosci.
n
(miejscowosc, data)
' Niewtasciwe skreslic.
2 Nie dotyczy dziatalnosci wytworczej w rolnictwie w zakresie produkcji roslinnej i zwierzecej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego.
3 Nie dotyczy rad nadzorczych spotdzielni mieszkaniowych.
©www.signform.pl Sp. z o.o., e-mail: [email protected], tel./fax. (0-22) 626 92 95, (0-22) 626 92 97