Ja, nizej podpisany(a), fS/H>2Xlj/tv 5ta*Li>

OSWIADCZENIE MAJ^TKOWE
wojtn, zaotQpoy wojtn, sckrctarzo gminy, sknrbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy,
oooby zarzqdzajqocj i oztonka orgonu zarzqdzajqeego gminnq-esobq-pfawnq
OSfrhy wyrinjqrpj
(miejscowosc)
Uwaga:
1 .Osoba sktadajqca oswiadczenie obowiqzana jest do zgodnego z prawdq, starannego i zupetnego
wypetnienia kazdej z rubryk.
2Jezeli poszczegolne rubryki nie znajdujq w konkretnym przypadku zastosowania, nalezy wpisac ..nie
dotyczy".
3.Osoba sktadajqca oswiadczenie obowiqzana jest okreslic przynaleznosc poszczegolnych sktadnikow
majqtkowych, dochodow i zobowiqzah do majqtku odrebnego i majqtku objetego matzeriskq
wspolnosciq majqtkowq.
4.Oswiadczenie majqtkowe dotyczy majqtku w kraju i za granicq.
5.Oswiadczenie majqtkowe obejmuje rowniez wierzytelnosci pieniezne.
6.W czesci A oswiadczenia zawarte sq informacje jawne, w czesci B zas informacje niejawne dotyczqce
adresu zamieszkania sktadajqcego oswiadczenie oraz miejsca potozenia nieruchomosci.
CZE.SC A
Ja, nizej podpisany(a), fS/H>2Xlj/tv<2
d
5ta*Li> "
(imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)
urodzony(a)
(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)
po zapoznaniu si? z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia
dziafalnosci gospodarczej przez osoby petnia.ce funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z 1998 r. Nr
113, poz. 715 i Nr 162, poz. 1126, z 1999 r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113,
poz. 984 i Nr214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorzajdzie gminnym (Dz. U. z 2001
r. Nr 142, poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i
Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oswiadczam, ze posiadam wchodza.ce w sktad
matzenskiej wspolnosci majc|tkowej lub otanowiqoc moj majqtck odrgbny:
I.
Zasoby pieni^zne:
- srodki pieni^zne zgromadzone w walucie
- srodki pieni§zne zgromadzone w walucie obcej:
- papiery wartosciowe:
/PUP.
na
© www.signform.pl Sp. z o.o., e-mail: [email protected], tel./fax. (0-22) 626 92 95, (0-22) 626 92 97
1. Dom o powierzchni:
tytul prawny:
/iu£~ dtifatxAj
,^e" JUTtJu*/
2. Mieszkanie o powierzchni:
tytul prawny:
^u* «3fc?fo<*y
rn 2, o wartosci:
/nce
f
rn 2, o wartosci:
---■ »/**.~.y /
*
3. Gospodarstwo rolne:
rodzaj gospodarstwa:
o wartosci:
. powierzchnia:
^. JP000 if
rodzaj zabudowy:
tytul prawny:
4iPdu*trt£
4.
f
caJO*tk
/nTb^ttoo'c' tvo
^?^UfaUi/Vi
oJctoc
Z tego tytulu osiajgnajem(elam) w roku ubieglym przychod i dochod w wysokosci:
4. Inne nieruchomosci:
powierzchnia:
0 wartosci:
^
#£
JtS'<P OOO 00if
f
tytul prawny:
/M^pA
III.
1. Posiadam udziaty w spolkach handlowych — nalezy podac liczb§ i emitenta udzialow:
(/ 7
udzialy te stanowia, pakiet wiek'szy niz 10% udziatow w spolce:
Z tego tytutu osiajgnatem(etam) w roku ubieglym dochod w wysokosci:
IV.
1. Posiadam akcje w spotkach handlowych — nalezy podac liczbe i emitenta akcji:
/ 7
akcje te stanowia, pakiet wi?kszy niz 10% akcji w spotce:
Z tego tytulu osi3gnatem(etem) w roku ubieglym dochod w wysokosci:
© www.signform.pl Sp. z o.o., e-mail: [email protected], tel./fax. (0-22) 626 92 95, (0-22) 626 92 97
V.
Nabytem(am) (nabyt moj matzonek, z wytqczeniem mienia przynaleznego do jego majatku
odr^bnego) od Skarbu Pahstwa, innej paristwowej osoby prawnej, jednostek samorzqdu
terytorialnego, ich zwia^zkow lub od komunalnej osoby prawnej nast§puja_ce mienie, ktore
podlegato zbyciu w drodze przetargu — nalezy podac opis mienia i dat§ nabycia, od kogo:
VI.
1. Prowadz? dziatalnosc gospodarczei2 (nalezy podac form§ prawns i przedmiot dzialalnosci):
- wspolnie z innymi
Z tego tytutu osiajgnajem(§tam) w roku ubiegtym przychod i dochod w wysokosci:
2. Zarzqdzam dziatalnoscia^ gospodarcz£[ lub jestem przedstawicielem petnomocnikiem takiej
dziatalnosci (nalezy podac form? prawns i przedmiot dziatalnosci):
- wspolnie z innymi
Z tego tytutu osiajgnattem(?tam) w roku ubiegtym przychod i dochod w wysokosci:
VII.
1. W spotkach handlowych (nazwa, siedziba spotki):
„,,/
-jestem cztonkiem zarzaidu (od kiedy):
-jestem cztonkiem rady nadzorczej (od
-jestem cztonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):
Z tego tytutu osiajgnajem(^tam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci:
2. W spotdzielniach:
© www.signform.pl Sp. z o.o., e-mail: [email protected], tel./fax. (0-22) 626 92 95, (0-22) 626 92 97
-jestem cztonkiem zarzajdu (od kiedy):
-jestem cztonkiem rady nadzorczej3 (od kiedy):
-jestem cztonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): —
Z tego tytutu osiajgnajem(e.tam) w roku ubiegfym dochod w wysokosci
3. W fundacjach prowadzs[cych dziatalnosc gospodarczai
/ti/(jt
-jestem cztonkiem zarzajdu (od kiedy):
-jestem cztonkiem rady nadzorczej (od
-jestem cztonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):
Z tego tytutu osiajgnajem(?tam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci:
VIII.
Inne dochody osi^gane z tytutu zatrudnienia lub innej dziatalnosci zarobkowej lub zaj$c, z podaniem
kwot uzyskiwanych z kazdego tytutu:
^
•
DC
Sktadniki mienia ruchomego o wartosci powyzej 10 000 ztotych (w przypadku pojazdow
mechanicznych nalezy podac mark?, model i rok produkcji):
£
©www.signform.pl Sp. z o.o., e-mail: [email protected], tel./fax. (0-22) 626 92 95, (0-22) 626 92 97
Powyzsze oswiadczenie sWadam swiadomy(a), iz na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nie-
prawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnosci.
(miejscowoSc, data)
(podpis)
1 Niewtesciwe skreslic.
2 Nie dotyczy dziafalnosci wytworczej w rolnictwie w zakresie produkcji roslinnej i zwierzf cej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego.
3 Nie dotyczy rad nadzorczych spotdzieini mieszkaniowych.
5 www.signform.pl Sp. z o.o., e-mail: [email protected], tel./fax. (0-22) 626 92 95, (0-22) 626 92 97