Załącznik Nr 6

PRZEKAZANIE PRAW DO WIZERUNKU
Ja, niżej podpisany/a .................................................................................
zameldowany w ......................................................................................
posługujący się nr PESEL ........................................
oświadczam, że wyrażam zgodę na nieodpłatne wykorzystanie wizerunku
syna/córki
(imię
i nazwisko
dziecka)
........................................................,
utrwalonego podczas:
 zajęć realizowanych na terenie szkoły,
 imprez szkolnych i pozaszkolnych (w tym: apeli, akademii, festynów,
dyskotek, itp.).
 konkursów szkolnych i pozaszkolnych.
Niniejsza zgoda dotyczy w szczególności wykorzystania wizerunku w
kronikach szkolnych, na łamach szkolnej gazety „Pauza”, stronie internetowej,
plakatach, folderach, wystawkach szkolnych.
Niniejsza zgoda na wykorzystanie wizerunku nie jest ograniczona czasowo
ani terytorialnie.
Ponadto niniejsza zgoda na wykorzystanie wizerunku uprawnia do
wykorzystania wizerunku dziecka w ramach pozostałych prowadzonych przez
nie działań statutowych, w szczególności do upublicznienia, powielania,
zwielokrotniania, emisji, publikacji, nadawania lub transmisji.
..................................................
miejscowość i data
................................................
podpisy rodziców
podstawa prawna:
Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101,
poz. 926, z późn. zm.).
PRZEKAZANIE PRAW DO WIZERUNKU
Ja, niżej podpisany/a .................................................................................
zameldowany w ......................................................................................
posługujący się nr PESEL ........................................
oświadczam, że wyrażam zgodę na nieodpłatne wykorzystanie wizerunku
syna/córki
(imię
i nazwisko
dziecka)
........................................................,
utrwalonego podczas:
 zajęć realizowanych na terenie szkoły,
 imprez szkolnych i pozaszkolnych (w tym: apeli, akademii, festynów,
dyskotek, itp.).
 konkursów szkolnych i pozaszkolnych.
Niniejsza zgoda dotyczy w szczególności wykorzystania wizerunku w
kronikach szkolnych, na łamach szkolnej gazety „Pauza”, stronie internetowej,
plakatach, folderach, wystawkach szkolnych.
Niniejsza zgoda na wykorzystanie wizerunku nie jest ograniczona czasowo
ani terytorialnie.
Ponadto niniejsza zgoda na wykorzystanie wizerunku uprawnia do
wykorzystania wizerunku dziecka w ramach pozostałych prowadzonych przez
nie działań statutowych, w szczególności do upublicznienia, powielania,
zwielokrotniania, emisji, publikacji, nadawania lub transmisji.
..................................................
miejscowość i data
................................................
podpisy rodziców
podstawa prawna:
Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101,
poz. 926, z późn. zm.).