Stro n a2 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY na Spotkanie

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
na
Spotkanie informacyjne w ramach projektu „Małopolska Sieć NGO”
Prosimy o przesłanie formularza na adres: [email protected] w terminie oznaczonym
w ogłoszeniu informacyjnym odpowiednim dla poszczególnych miejsc spotkań.
Niniejszym deklaruję uczestnictwo w spotkaniu informacyjnym w ramach projektu Związku
Centralnego Dzieła Kolpinga w Polsce pt. „Małopolska Sieć NGO” o nr POKL.05.04.02-00-H88/14
realizowanym w ramach Działania 5.4.2. Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki w okresie od
01.09.2014 r.-30.06.2014 r. jako reprezentant:
Nazwa organizacji:
Adres:
Powiat:
Numer KRS:
Oświadczam, że spełniam wymogi kwalifikacyjne ponieważ jestem*:
• członkiem
• pracownikiem
• wolontariuszem
w/w organizacji pozarządowej.
* podkreślić/zaznaczyć odpowiednie
Imię i nazwisko osoby
zgłaszającej się na spotkanie:
Numer telefonu:
E-mail:
Maków Podhalański – 28.10.2014 r.
Data i miejsce spotkania
(proszę zaznaczyć właściwe
znakiem x):
Kraków – 30.10.2014 r.
Oświęcim – 4.11.2014 r.
Nowy Sącz – 6.11.2014 r.
Strona2
Bochnia – 13.11.2014 r.
Projekt jest współfinansowany przez Unię Europejską
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
OŚWIADCZENIE
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych dla potrzeb niezbędnych przy realizacji projektu
p.n. „Małopolska Sieć NGO” o numerze POKL.05.04.02-00-H88/14 w ramach PO KL Działanie 5.4.2 (zgodnie
z ustawą z dn. 29.08.1997 o Ochronie Danych Osobowych Dz.U.Nr 133 poz.883 wraz z późniejszymi zmianami).
Jestem świadomy/a odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą.
Strona2
Wyrażam zgodę na wykorzystywanie zdjęć i filmów ze swoim wizerunkiem wykonanych podczas spotkania
informacyjnego. Zgoda obejmuje wykorzystanie, obróbkę i powielanie wykonanych zdjęć wyłącznie w celu
zgodnym z działalnością prowadzoną przez Realizatora Projektu.
Przyjmuję do wiadomości, iż Realizator Projektu zastrzega sobie prawo odwołania spotkania bądź zmiany jego
terminu najpóźniej na 2 dni robocze przed planowanym terminem zajęć.
Projekt jest współfinansowany przez Unię Europejską
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego