Urząd Miejski w Wałbrzychu Biuro Infrastruktury i Nieruchomości u

Wałbrzych, …............................................
data
…..............................................
imię i nazwisko
…..............................................
adres nieruchomości
…..............................................
adres nieruchomości c.d.
…..............................................
tel. kontaktowy
Urząd Miejski w Wałbrzychu
Biuro Infrastruktury i Nieruchomości
ul. Kopernika 2
ZGŁOSZENIE ZAPOTRZEBOWANIA
NA POJEMNIKI DO ZBIERANIA ODPADÓW KOMUNALNYCH
Zgłaszam brak i proszę o podstawienie następujących pojemników na odpady komunalne (proszę
zakreślić właściwą pozycję poniżej):
•
pojemnik na odpady zmieszane oraz na pozostałe odpady opakowaniowe,
•
tylko pojemnik na pozostałe odpady opakowaniowe,
•
tylko pojemnik na odpady zmieszane,
dla nieruchomości położonej w Wałbrzychu przy ulicy.......................................................................
UWAGI:
…............................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
…...........................................................
podpis zgłaszającego