Wniosek o przyznanie Miejskiego Stypendium Sportowego

WNIOSEK
O PRZYZNANIE MIEJSKIEGO STYPENDIUM SPORTOWEGO
UWAGA:
1. Wniosek należy wypełnić komputerowo bądź czytelnie pismem drukowanym.
2. Jeżeli którykolwiek punkt wniosku nie dotyczy zawodnika lub wnioskodawcy, należy wpisać: „nie dotyczy”.
Prezydent Miasta Sosnowca
za pośrednictwem
Miejskiego Ośrodka
Sportu i Rekreacji w Sosnowcu
ul. 3 Maja 41
41 – 200 Sosnowiec
Informacja o wnioskodawcy1:
1. Imię i nazwisko:
...............................................................................................................................................
2. Adres zamieszkania:
ulica ................................................................................................ nr ................................
kod pocztowy ......... – ........................ miejscowość .......................................................
3. Dane kontaktowe:
nr telefonu ........................................... e – mail ...............................................................
I
II
1.
2.
3.
4.
5.
6.
III
Informacja o zawodniku:
Imię i nazwisko:
...............................................................................................................................................
Adres zamieszkania:
ulica ................................................................................................ nr ................................
kod pocztowy ......... – ........................ miejscowość .......................................................
Dane kontaktowe:
nr telefonu ........................................... e – mail .............................................................
PESEL:
..............................................................................................................................................
Nazwa i siedziba podmiotu ................................................................................................................................................
prowadzącego działalność ................................................................................................................................................
sportową zrzeszającego
................................................................................................................................................
zawodnika:
............................................................................................................................................
Informacja na temat stypendiów za osiągnięte wyniki sportowe pobieranych przez zawodnika
z innych źródeł (należy podać nazwy fundatorów oraz terminy pobierania stypendiów):
.............................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
Informacja o osiągniętym wyniku sportowym2:
1
Nazwa zawodów, miejsce i termin zawodów. .............................................................................................................
.............................................................................................................
2
Nazwa organizatora zawodów.
.............................................................................................................
.............................................................................................................
3
Kategoria wiekowa, w której rywalizował
zawodnik.
.............................................................................................................
.............................................................................................................
4
Dyscyplina sportu oraz konkurencja
sportowa, w której rywalizował zawodnik.
.............................................................................................................
.............................................................................................................
5
Wynik sportowy.
............................................................................................................
1
2
Wniosek może złożyć pełnoletni zawodnik lub przedstawiciel ustawowy/opiekun prawny małoletniego zawodnika. Nie wypełniać
w przypadku, gdy wnioskodawcą jest pełnoletni zawodnik.
Należy podać jeden wynik sportowy, biorac pod uwagę Regulamin przyznawania i pozbawiania Miejskich Stypendiów Sportowych.
1/3
6
7
IV
Wynik sportowy został osiągnięty w ramach :
* niepotrzebne skreślić
6.2. Współzawodnictwa sportowego o tytuł Mistrza
Polski w danym sporcie organizowanego i
prowadzonego przez polski zwiazek sportowy,
* niepotrzebne skreślić
6.3. Ogólnopolskiej Olimpiady Młodzieży –
Mistrzostw Polski w kategorii: junior młodszy,
* niepotrzebne skreślić
6.4. Współzawodnictwa sportowego organizowanego
zgodnie z regułami ustanowionymi przez polski
związek sportowy.
* niepotrzebne skreślić
6.1 Powołania przez polski zwiazek sportowy do kadry
narodowej,
Tak*
Tak*
Tak*
Tak*
Nie*
Nie dotyczy*
Nie*
Nie dotyczy*
Nie*
Nie dotyczy*
Nie*
Nie dotyczy*
Liczba zawodników/drużyn w danej
konkurencji.
Nazwa i siedziba podmiotu prowadzącego działalność sportową, dla którego został osiągnięty
wynik sportowy3:
..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
Oświadczenia:
Oświadczam, że informacje podane we wniosku są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym.
Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem przyznawania i pozbawiania Miejskich Stypendiów
Sportowych, stanowiącym Załącznik do Uchwały Nr 462/XXXVI/2016 Rady Miejskiej w Sosnowcu z dnia
27 października 2016 roku (Dz.Urz. Woj. Śl. 2016, poz. 5448) i w całej rozciągłości go akceptuję.
Sosnowiec, dnia ….................................
…........................................................................................
( podpis pełnoletniego zawodnika lub przedstawiciela ustawowego/
opiekuna prawnego małoletniego zawodnika)
Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych.
Ja, niżej podpisana(y) …................................................................................................ oświadczam, iż wyrażam zgodę na
przetwarzanie moich danych osobowych/i/danych osobowych mojego dziecka/danych osobowych osoby
pozostającej pod moją opieką* zawartych w Wniosku o przyznanie Miejskiego Stypendium Sportowego do celów
związanych z postępowaniem dotyczącym przyznania lub pozbawienia Miejskiego Stypendium Sportowego, zgodnie
z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. 2016r., poz. 922).
Oświadczam, że zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (t.j.
Dz.U. z 2016 r., poz. 922) zostałem(am) przez Miejski Ośrodek Sportu i Rekreacji z siedzibą w Sosnowcu przy
ul. 3 Maja 41 poinformowany i przyjmuję do wiadomości, iż:
1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Miejski Ośrodek Sportu i Rekreacji w Sosnowcu, 41-200
Sosnowiec, ul. 3 Maja 41,
2) moje dane osobowe/i/dane osobowe mojego dziecka /dane osobowe osoby pozostającej pod moją opieką* będą
przetwarzane w celu związanym z postępowaniem dotyczącym przyznania lub pozbawienia Miejskiego Stypendium
Sportowego oraz będą udostępniane do publicznej wiadomości na stronie internetowej Urzędu Miejskiego
w Sosnowcu i Miejskiego Ośrodka Sportu i Rekreacji w Sosnowcu. Na podstawie niniejszego oświadczenia
wyrażam zgodę na udostępnienie moich danych osobowych /i/danych osobowych mojego dziecka /danych
osobowych osoby pozostającej pod moją opieką* w zakresie podania informacji o przyznaniu i wysokości
Miejskiego Stypendium Sportowego,
3) mam prawo dostępu do treści swoich danych/i/danych mojego dziecka/danych osoby pozostajacej pod moją
opieką* oraz ich poprawiania,
4) podanie danych osobowych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem
możliwości mojego /i/mojego dziecka/osoby pozostającej pod moją opieką* ubiegania się o przyznanie Miejskiego
Stypendium Sportowego.
*niepotrzebne skreślić
Sosnowiec,dnia …................................................
3
…...................................................................................
(czytelny podpis osoby składającej oświadczenie)
Należy wypełnić, jeżeli wynik sportowy został osiągnięty dla podmiotu prowadzącego działalność sportową innego niż podmiot prowadzący działalność
sportową zrzeszający zawodnika.
2/3
Załączniki:
1. Informacja na temat osiągniętego wyniku sportowego, uwierzytelniona przez polski związek sportowy lub organizatora
współzawodnictwa sportowego – w przypadku wyniku sportowego osiągniętego przez kandydata niezrzeszonego
w podmiocie prowadzącym działalność sportową lub w przypadku wyniku sportowego osiągniętego przez kandydata
zrzeszonego w podmiocie prowadzącym działalność sportową informacja uwierzytelniona przez polski związek sportowy,
organizatora współzawodnictwa sportowego, podmiot prowadzący działalność sportową i zrzeszający kandydata.
Informacja powinna zawierać:
 dane potwierdzające czy wynik sportowy został osiągnięty w okresie od 1 stycznia do 31 grudnia 2016 roku.
 dane dotyczące spełnienia przez wynik sportowy wymogu, o którym mowa w § 2 ust. 2 pkt 3 Regulaminu
przyznawania i pozbawiania Miejskich Stypendiów Sportowych stanowiącego załącznik do Uchwały
Nr 462/XXXVI/2016 Rady Miejskiej w Sosnowcu z dnia 27 października 2016 roku.
 dane dotyczące liczby osób/drużyn, o której mowa w § 2 ust. 2 pkt 4 Regulaminu przyznawania i pozbawiania
Miejskich Stypendiów Sportowych stanowiącego załącznik do Uchwały Nr 462/XXXVI/2016 Rady Miejskiej
w Sosnowcu z dnia 27 października 2016 roku, wraz z uzasadnieniem w sytuacji mniejszej liczby osób/drużyn niż
określona.
2. Oświadczenie dotyczące kandydata w celu ustalenia obowiązków podatkowych oraz ubezpieczeń społecznych
i zdrowotnych.
3/3