Dane osoby, która osiągnęła wysoki wynik sportowy Imię i nazwisko

Załącznik do Uchwały
Rady Miejskiej w
Strzegomiu
z dnia 10 września 2012 r.
…………………………………………….
………………………………………………
( wnioskodawca )
( miejscowość, data )
WNIOSEK
o przyznanie stypendium sportowego dla osób, które osiągnęły wysokie wyniki
sportowe
Dane osoby, która osiągnęła wysoki wynik sportowy
Imię i nazwisko
Data i miejsce
urodzenia
Imię ojca
Imię matki
Adres zamieszkania
Ul. ……………………………………………………. Nr
…………………………
Kod pocztowy ……………… miejscowość
………………………………
Gmina …………………………… powiat
………………………………………
Województwo
…………………………………………………………………..
PESEL
NIP
Telefon
Nazwa banku
Nr konta bankowego
Dane klubu sportowego, do którego przynależy osoba, która osiągnęła wysoki
wynik sportowy
Nazwa klubu
Adres
UL. ………………………………………………… NR
………………………
Kod pocztowy …………… miejscowość
…………………………..
Województwo
…………………………………………………………….
Telefon/fax/ e-mail
Oświadczam, że powyższe dane są zgodne ze stanem faktycznym. Jednocześnie
oświadczam, że o zmianach wynikających z wniosku powiadomię właściwą komórkę
merytoryczną Urzędu Miejskiego w Strzegomiu przed wypłatą stypendium za miesiąc, w
którym zaszła zmiana.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach związanych z
przyznaniem stypendium sportowego zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o
ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.)
Dane Wnioskodawcy
Nazwa wnioskodawcy
Adres
Ul. …………………………………………………… Nr
…………………………………
Kod pocztowy …………………
Miejscowość………………………………….
Województwo
…………………………………………………………………….
Telefon/fax/ e-mail
Osiągnięcia sportowe osoby ubiegającej się o przyznanie
stypendium sportowe
Dyscyplina
…………………………………………………………………………………………………
…………..
Kategoria wiekowa
………………………………………………………………………………………………..
Osiągnięte wyniki / nazwa zawodów, termin/:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………..
…………………………………………………………………………………………………
……………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………..
…………………………………………………………………………………………………
……………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………….
…………………………………………………………………………………………………
……………………………..
…………………………………………………………………………………………………
……………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………..
…………………………………………………………………………………………………
……………………………..
…………
………………………..
/ podpis osoby
wnioskującej/