formularz zgoszenia czeski od deski do deski

Projekt jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Człowiek najlepsza inwestycja !
Nr zgłoszenia:
Data wpłynięcia:
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
DO UDZIAŁU W PROJEKCIE „Czeski od deski do deski”
Program Operacyjny:
Priorytet:
Działanie:
Kapitał Ludzki
IX Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach
9.5 „Oddolne inicjatywy edukacyjne na obszarach wiejskich”
DANE PERSONALNE
Imię (imiona)
Nazwisko
PESEL
Tel. komórkowy
e-mail
Tel stacjonarny
Preferowana forma kontaktu w trakcie realizacji projektu
telefon
e-mail
POZIOM WYKSZTAŁCENIA (proszę zaznaczyć „x” właściwy)
Brak
Podstawowe
Brak
Kształcenie
formalnego
ukończone na
wykształcenia poziomie szkoły
podstawowej
Gimnazjalne
Ponadgimnazjalne
Pomaturalne
Wyższe
Kształcenie
ukończone na
poziomie szkoły
gimnazjalnej
Kształcenie ukończone
na poziomie szkoły
średnie j(wykształcenie
średnie lub zasadnicze
zawodowe).
Kształcenie ukończone na Pełne i ukończone
poziomie wyższym niż
wykształcenie na
kształcenie na
poziomie wyższym
poziomie szkoły średniej,
które jednocześnie nie jest
wykształceniem
wyższym
ADRES ZAMIESZKANIA
Ulica
Nr domu
Kod pocztowy
Miejscowość
Województwo
Powiat
Obszar
Miejski
Nr lokalu
Wiejski
Wiek
Jestem osobą po raz pierwszy
wchodzącą na rynek pracy
Tak
Nie
Jestem osobą o niskich
kwalifikacjach zawodowych lub
moje kwalifikacje są
niedostosowane do lokalnego
rynku pracy
Tak
Nie
Jestem osobą bezrobotną
Tak
Nie
Tak
Nie
w tym długotrwale bezrobotną
Tak
Nie
Dochód na jednego członka
mojej rodziny przekracza 2000 zł
netto
Poziom znajomości języka czeskiego
oceniam na
0
1
2
3
4
5
(0 - brak znajomości języka, 5- bardzo dobra znajomość języka)
......................................................
(data, miejscowość)
Biuro Projektu
ul. Szkolna 1
43-419 Zamarski
tel.: 721 241 228
email: [email protected]
......................................................
(czytelny podpis)
Projekt jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Człowiek najlepsza inwestycja !
Oświadczenia kandydata/tki projektu: „Czeski od deski do deski”
Oświadczam, że :
1.
zostałem poinformowany(-a), że Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej z Europejskiego Funduszu
Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, IX Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach,
Działanie 9.5 „Oddolne inicjatywy edukacyjne na obszarach wiejskich”
2.
zapoznałem/am się z Regulaminem projektu „Czeski od deski do deski” i wyrażam zgodę na udział w postępowaniu
rekrutacyjnym;
3.
informacje zawarte w Formularzu zgłoszeniowym do projektu „Czeski od deski do deski” są zgodne z prawdą;
4.
nie jestem skazany/a prawomocnym wyrokiem za przestępstwo składania fałszywych zeznań przekupstwa, karno-skarbowe
oraz przeciwko mieniu, wiarygodności dokumentów, obrotowi pieniędzmi i papierami wartościowymi, obrotowi
gospodarczemu, systemowi bankowemu, albo inne związane z wykonywaniem działalności gospodarczej lub popełnione w
celu osiągnięcia korzyści majątkowych;
5.
zostałem poinformowany o fakcie, iż o przyjęciu decydują założenia projektowe oraz kolejność zgłoszeń;
6.
mam świadomość, że zajęcia mogą odbywać się w miejscowości innej od mojego miejsca zamieszkania;
7.
zobowiązuje się do podpisywania listy obecności oraz innych, niezbędnych list kontrolnych;
8.
wyrażam zgodę na wypełnienie dokumentów związanych z projektem (np. ankiety oceny szkolenia itp.);
9.
wyrażam zgodę na wykorzystanie mojego wizerunku do celów informacyjno-promocyjnych
Oświadczenie o przetwarzaniu danych osobowych:
W zawiązku z przystąpieniem do projektu „Czeski od deski do deski” realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że:
1. Administratorem tak zebranych danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla
Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki ul. Wspólna 2/4, 00-926 Warszawa;
2. Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu „Czeski od deski do deski” ewaluacji,
kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;
3. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji „Czeski od deski do
deski” ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;
4. Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w
ramach Projektu;
5. Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
Miejscowość i data: ..............................................................................
Czytelny podpis: ……..……………………………………..…...
Załączniki:
Kserokopia dowodu osobistego
Oświadczenie o dochodach
lub
Zaświadczenie z PUP o bezrobociu
Biuro Projektu
ul. Szkolna 1
43-419 Zamarski
tel.: 721 241 228
email: [email protected]
Projekt jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Człowiek najlepsza inwestycja !
OŚWIADCZENIE O DOCHODACH
Imię i nazwisko: …………………………………………………….
Adres: …………………………………………………………………
W związku z rekrutacją do projektu „Czeski od deski do deski” realizowanego w ramach
Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki oświadczam, iż:
wysokość dochodu netto przypadająca na jednego członka mojej rodziny w poprzednim
miesiącu wynosi do 2 000 zł netto:
wysokość dochodu netto przypadająca na jednego członka mojej rodziny w poprzednim
miesiącu wynosi powyżej 2 000 zł netto:
jestem osobą bezrobotną
................................
(miejscowość, data)
Biuro Projektu
ul. Szkolna 1
43-419 Zamarski
tel.: 721 241 228
email: [email protected]
.................................
(czytelny podpis)