Przeniesienie statków do krajów trzecich lub zmiana ich

Sektorowy Program Operacyjny
„Rybołówstwo i przetwórstwo ryb 2004-2006”
Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w zakresie działania 1.2
„Przeniesienie statków do krajów trzecich lub zmiana ich przeznaczenia”
UWAGA: pola zaciemnione wypełnia Agencja Restrukturyzacji i Modernizacji
Rolnictwa
Data rejestracji wniosku
Znak sprawy (nr wniosku)
I. Informacje ogólne o projekcie
1.Tytuł projektu
2. Rodzaj projektu
Premia
3. Typ projektu
Niedochodowy
4. Identyfikacja interwencji
Program operacyjny
Priorytet: „Dostosowanie nakładu połowowego do zasobów”
Działanie: „Przeniesienie statków do krajów trzecich lub zmiana ich
przeznaczenia”
Operacja 1.2.1.: „Przeniesienie własności statku rybackiego do kraju
trzeciego”
Operacja 1.2.2.: „Zmiana przeznaczenia statku rybackiego”
Kod
RPR
1
Kategoria interwencji
141
Strona 1 z 8
1.2
…
…
5. Zgodność projektu z polityką ochrony środowiska
Środowisko jest głównym celem projektu
…
Projekt przyjazny środowisku
…
Projekt obojętny dla środowiska
…
6. Zgodność projektu z polityką równych szans
Projekt, którego głównym celem jest zapewnienie warunków
równouprawnienia kobiet i mężczyzn
…
Projekt mający na celu zapewnienie warunków równouprawnienia kobiet
i mężczyzn
…
Projekt obojętny dla warunki równouprawnienia kobiet i mężczyzn
…
II.
Identyfikacja ubiegającego się o dofinansowanie
1. Ubiegający się o dofinansowanie
1.1. Osoba fizyczna
…
1.2. Inna forma prawna
…
1.3. Lokalizacja
projektu
Województwo
Powiat
Gmina
Miejscowość
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Kod pocztowy
Poczta
1.4. Umiejscowienie Miejskim
w obszarze
Wiejskim
2. Osoba fizyczna
2.1. Imię (imiona)
2.2. Nazwisko
2.3. Data urodzenia
2.4. Miejsce urodzenia
2.5. Seria i nr dokumentu
tożsamości
2.6. PESEL
Strona 2 z 8
…
…
2.7. NIP
2.8. REGON
2.9. Numer w Ewidencji
Działalności
Gospodarczej
3. Inna forma prawna ubiegającego się o dofinansowanie
3.1. Nazwa
3.2. NIP
3.3. REGON
3.4. Numer w Krajowym
Rejestrze Sądowym
4. Dane ubiegającego się o dofinansowanie
4.1. Adres
Województwo
Powiat
Gmina
Miejscowość
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Kod pocztowy
Poczta
4.2. Nr telefonu
4.3. Nr faksu
4.4. Adres poczty elektronicznej
5. Podmiot reprezentujący ubiegającego się o dofinansowanie /pełnomocnik
5.1. Imię(imiona) i nazwisko/
nazwa podmiotu
5.2. Adres
Województwo
Powiat
Gmina
Miejscowość
Ulica
Strona 3 z 8
Nr domu
Nr lokalu
Kod pocztowy
Poczta
5.3. Nr telefonu
5.4. Nr faksu
5.5. Adres poczty elektronicznej
6. Osoba uprawniona do kontaktu
6.1. Imię (imiona) i nazwisko
6.2. Stanowisko
6.3. Adres
Województwo
Powiat
Gmina
Miejscowość
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Kod pocztowy
Poczta
6.4. Nr telefonu
6.5. Nr faksu
6.6. Adres poczty elektronicznej
III.
Dane identyfikujące statek rybacki
1. Dane identyfikujące statek rybacki
1.1.
Nazwa statku rybackiego
1.2.
Numer identyfikacyjny statku
rybackiego w rejestrze statków
rybackich
1.3.
Nadana oznaka rybacka
1.4.
Pojemność statku rybackiego (w
GT )
1.5.
Moc silnika głównego statku
rybackiego (w kW)
Strona 4 z 8
1.6.
Rok i miejsce budowy statku
rybackiego
1.7.
Port macierzysty statku rybackiego
1.8.
Data rozpoczęcia eksploatacji
statku rybackiego
1.9.
Data wpisania statku rybackiego do
ewidencji statków rybackich
1.10. Planowana data wykreślenia statku
rybackiego z rejestru statków
rybackich
2. Liczba dni, w których wykonywano rybołówstwo morskie przy użyciu
statku rybackiego w okresie poprzedzającym dzień złożenia wniosku
3.1.
Dwa lata przed złożeniem wniosku
3.2.
Rok przed złożeniem wniosku
3. Wpływ projektu na stan zatrudnienia
Wyszczególnienie
Przed realizacją
projektu
Po realizacji
projektu
4.1. Pracownicy stali (kobiety/mężczyźni)
/
/
4.2. Pracownicy sezonowi
(kobiety/mężczyźni)
/
/
5. Korzystanie przez ubiegającego się o dofinansowanie z pomocy publicznej
Okres przed
realizacją projektu
5.1.
Rok
5.2.
Dwa lata
5.3.
Trzy lata
Kwota
Tytuł
IV. Wskaźniki realizacji
1. Wskaźniki produktu
Wskaźnik
Jednostka
Liczba
właścicieli
wycofywanego
1.1. statku
rybackiego
otrzymujących
pomoc
2. Wskaźniki rezultatu
Wskaźnik
Strona 5 z 8
2004
2005
2006
2007
2008
RAZEM
2003
2004
2005
2006
2007
RAZEM
osoba
Jednostka
2.1.
Wielkość kwoty połowowej wycofanego statku rybackiego
2.1.1.
Dorsz
tona
2.1.2.
Śledź
tona
2.1.3.
Szprot
tona
2.1.4.
Łosoś
sztuka
3. Wskaźniki implementacji
Wskaźnik
Jednostka
Pojemność
wycofanego
statku
rybackiego
Moc silnika
głównego
wycofanego
statku
rybackiego
3.1.
3.2.
GT
kW
V. Realizacja projektu
1. Opis planowanego projektu
2. Harmonogram rzeczowy
2.1. Planowany termin rozpoczęcia projektu
(miesiąc/rok)
2.2. Planowany termin zakończenia projektu
(miesiąc/rok)
3. Wysokość pomocy finansowej (w zł)
3.1. Wysokość wyliczonej pomocy finansowej
4. Źródła finansowania projektu (w zł)
4.1.
Środki publiczne ogółem
Publiczne środki wspólnotowe z
4.1.1
Instrumentu Finansowego Wspierania
.
Rybołówstwa (IFWR)
4.1.2
Publiczne środki krajowe
.
4.2.
Środki prywatne
Strona 6 z 8
Wartość
VI. Deklaracja ubiegającego się o dofinansowanie
1. Wnioskuję
o
dofinansowanie
realizacji
projektu
w
kwocie
.......................................zł.
2. Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku o dofinansowanie
wraz z załącznikami są prawdziwe i zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.
3. Zobowiązuję się do umożliwienia przeprowadzania kontroli w ramach
realizowanego projektu, w tym kontroli dokumentów związanych z niniejszym
wnioskiem oraz kontroli w miejscu realizacji projektu przez upoważnionych
przedstawicieli Agencji, Ministra Finansów, Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi,
Komisji Europejskiej, urzędów kontroli skarbowej oraz innych organów kontroli
krajowej i Unii Europejskiej.
4. Oświadczam, że na wyżej wymieniony projekt nie uzyskałem i nie będę
ubiegać się o pomoc finansową z innych programów współfinansowanych
z publicznych środków wspólnotowych.
5. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych do celów związanych
z realizacją projektu w ramach Sektorowego Programu Operacyjnego
„Rybołówstwo i przetwórstwo ryb 2004-2006”.
6. Zobowiązuję się do przeprowadzenia promocji projektu, zgodnie
z rozporządzeniem Komisji (WE) z dnia 30 maja 2000 r. Nr 1159/2000
w sprawie prowadzenia przez Państwa Członkowskie działań informacyjnych
i reklamowych dotyczących pomocy udzielanej z funduszy strukturalnych
(Dz. Urz. WE L 130 z 31.05.2000, str. 30, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie
wydanie specjalne rozdz. 14, t. 1, str. 115).
VII. Załączniki
1. Aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego albo zaświadczenie
o dokonaniu wpisu do Ewidencji Działalności Gospodarczej, jeżeli ubiegający
się o dofinansowanie ma obowiązek posiadania takiego wpisu.
2. Aktualne zaświadczenie właściwego urzędu skarbowego i właściwej instytucji
ubezpieczenia społecznego o niezaleganiu przez ubiegającego się
o dofinansowanie z wypełnieniem zobowiązań wobec Skarbu Państwa
i instytucji ubezpieczenia społecznego.
3. Zaświadczenie o nadaniu numeru statystycznego REGON, jeżeli został
nadany.
4. Kopia dokumentu potwierdzającego własność statku rybackiego.
5. Zaświadczenie o wpisie statku rybackiego do rejestru statków rybackich.
6. Odpis z rejestru okrętowego, jeżeli statek podlega obowiązkowi wpisu do
rejestru okrętowego.
7. Zaświadczenie potwierdzające datę rozpoczęcia eksploatacji statku
rybackiego.
8. Kopia dokumentu uprawniającego do żeglugi.
9. Kopia licencji połowowej i specjalnego zezwolenia połowowego.
10. Oświadczenie ubiegającego się o dofinansowanie o wykonywaniu
rybołówstwa morskiego przy użyciu tego statku rybackiego przez co najmniej
75 dni, w każdym z 2 okresów 12-miesięcznych poprzedzających dzień
złożenia wniosku o dofinansowanie, albo w każdym z 2 okresów
12-miesięcznych poprzedzających dzień złożenia wniosku o dofinansowanie
Strona 7 z 8
przez co najmniej 80% dni, podczas których można było wykonywać
rybołówstwo morskie zgodnie z przepisami o rybołówstwie lub przepisami
o żegludze morskiej albo śródlądowej.
11. Kopia świadectwa pomiarowego wydanego na podstawie pomiaru statku
rybackiego dokonanego zgodnie z postanowieniami Międzynarodowej
konwencji o pomierzaniu pojemności statków, sporządzonej w Londynie dnia
23 czerwca 1969 r. (Dz. U. z 1983 r. Nr 56, poz. 247) lub zgodnie
z rozporządzeniem 2930/86/EWG z dnia 22 września 1986 r. określającym
parametry statków rybackich (Dz. Urz. WE L 274 z 25.09.1986, str. 1, z późn.
zm.; Dz. Urz. Polskie wydanie specjalne rozdz. 4, t. 1, str. 214, z późn. zm.).
12. Oświadczenie właściciela albo każdego współwłaściciela statku rybackiego, że
w stosunku do niego nie toczy się postępowanie, w toku którego ograniczono
mu prawo władania statkiem.
13. Pełnomocnictwo, jeżeli ustanowiono pełnomocnika.
14. Kopia dokumentu tożsamości, jeżeli ubiegającym się o dofinansowanie jest
osoba fizyczna.
15. Oświadczenie wszystkich współwłaścicieli statku rybackiego, z podpisami
notarialnie poświadczonymi, wyznaczające jednego współwłaściciela do
występowania w charakterze ubiegającego się o dofinansowanie.
..................................
data
Strona 8 z 8
......................................................................................
podpis ubiegającego się o dofinansowanie
(ubiegających się o dofinansowanie)