FORMULARZ PRZYJĘCIA ODPADÓW KOMUNALNYCH DO

ZWIĄZEK ŚLĘZA-OŁAWA - ZAŁĄCZNIK NR 3
DATA …………………
FORMULARZ PRZYJĘCIA ODPADÓW KOMUNALNYCH DO MPSZOK nr ………….
PRZEKAZUJĄCY ODPADY/ZARZĄDZAJĄCY NIERUCHOMOŚCIĄ.................................................................................................................................................
TRANSPORTUJĄCY …......................................................................................................................................................................................................................
WYKAZ NIERUCHOMOŚCI, Z KTÓRYCH POCHODZĄ ODPADY…………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Szacunkowa
ilość odpadów
Odpady odbierane w PSZOK
[kg]
Lp.
Kod odpadów
1 Żużle i popioły z palenisk domowych
10 01 01
2 Opakowania o olejach silnikowych, przekładniowych i spożywczych
15 01 10*
3 Opakowania po środkach ochrony roślin, dezynsekcji, deratyzacji i nawozach
15 01 10*
4 Opakowania po farbach i rozpuszczalnikach
15 01 10*
Zużyte opony rowerowe, motorowerowe, motocyklowe, z innego sprzetu domowego (np.. wózki dla dzieci) z
16 01 03
5 samochodów osobowych, sprzętu rolniczego z indywidualnych gospodarstw domowych
6 Filtry olejowe z motorowerów, motocykli i samochodów osobowych wymienianych przez ich właścicieli;
16 01 07*
7 Filtry paliwowe z motorowerów, motocykli i samochodów osobowych wymienianych przez ich właścicieli;
16 01 07*
8 Tworzywa sztuczne z pojazdów samochodowych
16 01 19
9 Gruz betonowy
17 01 01
10 Gruz ceglany
17 01 02
11 Odpady ceramiczne
17 01 03
Zmieszane odpady z betonu, gruzu ceglanego, odpadowych materiałów ceramicznych i elementów wyposażenia inne
12 niż wymienione w 17 01 06
17 01 07
13 Usunięte tynki, tapet, okeiny itp..
17 01 80
14 Odpadowa papa
17 03 80
15 Materiały izolacyjne (np. styropian, wełna mineralna itp.)
17 06 04
16 Papier
20 01 01
17 Tektura
20 01 01
18 Makulatura zmieszana
20 01 01
19 Opakowania ze szkła – szkło bezbarwne
20 01 02
20 Opakowania ze szkła – szkło kolorowe
20 01 02
21 Opakowania ze szkła – szkło mieszane
20 01 02
22 Szkło płaskie
17 02 02
23 Odpady kuchenne ulegające biodegradacji
20 01 08
24 Tekstylia
20 01 11
25 Rozpuszczalniki
20 01 13*
26 Kwasy
20 01 14*
27 Alkalia
20 01 15*
28 Odczynniki fotograficzne
20 01 17*
29 Środki ochrony roślin I i II klasy toksyczności
20 01 19*
30 Lampy fluorescencyjne i inne odpady zawierające rtęć
20 01 21*
31 Urządzenia zawierające freony
20 01 23*
32 Oleje spożywcze
20 01 25
33 Oleje i tłuszcze inne niż jadalne (oleje silnikowe)
20 01 26*
34 Oleje i tłuszcze inne niż jadalne (przekładniowe)
20 01 26*
35 Farby, tusze, farby drukarskie, zawierające substancje niebezpieczne
20 01 27*
36 Detergenty zawierające substancje niebezpieczne (w tym płyny samochodowe eksploatacyjne)
20 01 29*
37 Leki cytotoksyczne i cytostatyczne
20 01 31*
38 Leki inne niż wymienione w 20 01 31
20 01 32
39 Akumulatory samochodowe i baterie wielkogabarytowe
20 01 33*
40 Pozostałe baterie i akumulatory
20 01 34
41 Zużyte urządzenia elektryczne i elektroniczne
20 01 35*
42 Zużyte urządzenia elektryczne i elektroniczne
20 01 36
43 Drewno zawierające substancje niebezpieczne
20 01 37*
44 Odpady drewna inne niż niebezpieczne
20 01 38
45 Tworzywa sztuczne (folie) – białe
20 01 39
46 Tworzywa sztuczne (folie) – kolorowe
20 01 39
47 Tworzywa sztuczne ( PET) – biały
20 01 39
48 Tworzywa sztuczne ( PET) – kolorowy
20 01 39
49 Tworzywa sztuczne (tworzywa twarde)
20 01 39
50 Odpady metalowe – opakowania
20 01 40
51 Odpady metalowe – drobne części metalowe
20 01 40
52 Odpady zielone – miękkie
20 02 01
53 Odpady zielone – twarde
20 02 01
54 Gleba i ziemia w tym kamienie
20 02 02
55 Odpady wielkogabarytowe
20 03 07
56 Inne niż niebezpieczne odpady budowlane i rozbiórkowe
ex 20 03 99
W przypadku udokumentowania, iż przekazane odpady nie pochodzą z w/w nieruchomości (np. pochodzą z prowadzenia działalności gospodarczej, rolniczej lub innej nieruchomości
nie znajdującej na terenie Związku Międzygminnego Ślęza-Oława zobowiązuję się do poniesienia kosztów utylizacji powyższych odpadów.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w celach ewidencyjnych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn.: Dz. U.z 2002r. Nr
101, poz. 926 z późn. zm.).
……………………………..
PODPIS ZARZĄDCY NIERUCHOMOŚCI