urodzony(a ° sf- JO - /f 96~4 u 40.

OSWIADCZENIE MAJATKOWE
radnego gminy
(miejscowosc)
Uwaga:
LOsoba sktadajaca oswiadczenie obowiazana jest do zgodnego z prawda^, starannego i zupeinego
wypelnienia kazdej z rubryk.
2Jezeii poszczegolne rubryki nie znajdujq w konkretnym przypadku zastosowania, naiezy wpisac ^nie
dotyczy!!
3Osoba skfadaja^ca oswiadczenie obowiazana jest okreslic przynaleznosc poszczegolnych sktadnikow
majqtkowych, dochodow i zobowia^zari do majqtku odrebnego i majqtku objetego matzenska^
wspolnoscia majatkowa^.
4.0swiadczenie o stanie maja^tkowym dotyczy majqtku w kraju i za granica,.
5.Oswiadczenie o stanie majqtkowym obejmuje rowniez wierzytelnosci pieniezne.
6.W czesci A oswiadczenia zawarte sa_ informacje jawne, w cz§sci B zas informacje niejawne dotycza^ce
adresu zamieszkania skiadajqcego oswiadczenie oraz miejsca polozenia nieruchomosci.
CZESC A
/VY£7a/
GL£5//V5l{/
i nazvViiko oraz nazwisko roaovve;
urodzony(a
° sf- JO - /f 9 6~4
u
j<aDA/V
(miejsce zatrudnienia. stanowisko lub funkcja)
po zapoznaniu si^ z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorz^dzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142
14?
poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558. Nr 113, poz. 984, Nr 153 poz 1271 i Nr ?14, poz
1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oswiadczam.j ze posiadam wchodz^ce w sktad maJzeriskiej wspbinosc
majatkowejilub stanowiqce moj majatek odr^bny:
4) ^ 0
■
~
Zasoby peniezne:
- srodki pieniezne zgromadzone w walucie
40. ooo
p.
- srodki pieniezne zgromadzone w walucie obcej:
if?
- papiery vvartosciowe:
v'g
nakwot?:
w;. jiynf j'rn pi S;: z o.o
^- A O O
e-mail. BOK@signform pi. tel..'fax. (0-22) 626 92 95 (0-22) 626 92 S7
~1~'
1. Dom o powierzchni:
/} 4 J , 2^
m \ o wartosci: _
tytUfprawny: —^^L1Z^^
2. Mieszkanie o powierzchni:
tytuf prawny:
m *■. o wanosc!
^
3. Gospodarstwo rolne:
'
rodzaj gospodarstwa:
/
. powierzchnia:
o wartosci:
rodzaj zabudowy:
___f__l__f_
tytul pravvny:
Z tego tytulu osia_gnajem(e{am) w roku ubiegfym przychod i dochod w wysokosci:
4. Inne nieruchomosci:
powierzchnia:
o wartosci:
~~~
/
tytuf prawny
___il__l^a£l_™_
111.
1. Posiadam udzialy w spolkach handlowych z udzialem gminnych osob prawnych lub
przedsie-biorcow, w ktorych uczestnicza takie osoby - nalezy podac liczbe i emitenta udzialo
udzialy te stanowia pakiet wiekszy niz 10% udzialow w spolce.
Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubiegfym dochod w wysokosci:
2. Posiadam udzialy w innych spolkach handlowych — nalezy podaeiiSbiTTmitenta
Z tego tytulu osiagnajem(elam) w roku ubiegfym dochod w wysokosci:
'
IV.
1. Posiadam akcje w spolkach handlowych z udzialem gminnych osob prawnych iub
przedsiebiorcow, w ktorych uczestnicza takie osoby - nalezy podac liczbe i emitenta akcji
7
3p. z o o. e-n-a i BOK@s;gnform.pl. telefax (0-22) 626 S2 S5. (0-22) 626 92 97
akcje te stanov/ia pakiet vviekszy niz 10% akcji w spcice
Z tego tytuiu osiagnatern(etam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci:
2. Posiadarn akcje w innych spotkach handlowych — nalezy podac liczbe i emitenta akcji:
Pry 5 irtc/am a kefa
_S/f>
f
f 6 ZeJc
Z tego tytuiu osiax)najem(elam) w roku ubiegtym dochod vv wysokosci:
5T0A,5$
Vt A/
V.
Nabytem(am) (nabyt moj mateonek, z wylaczeniem mienia przynaleznego do jego majatku
odrebnego) od Skarbu Paristwa, innej paristwowej osoby prawnej, jednostek samorzadu
terytorialnego, ich zwia^zkow lub od komunalnej osoby prav^nej nastepujace mienie. ktore
podiegato zbyciu w drodze przetargu — nalezy podac opis mienia i date nabycia, od kogo:
f
VI.
1. Provvadze dziafalnosc gospodarcza^ (nalezy podac form^ prawna. i przedmiot dziatelnosci)'
- wspolnie z innvmi
Z tego tytutu osiagnajem(^iam) w roku ubiegtym przychod i dochod w v^/ysokosci:
2. Zarzadzam dzialainoscia^gospodarcza^ lub jestem przedstawicielem petnomocnikiem takiej
dziatalnosci (nalezy podac form? prawna. i przedmiot dzialalnosci}1
- wspolnie z innymi
'7
Z tego tytuiu osiagnatem(elam) w roku ubieglym przychod i dochod w wysokosci:
v/vav 3'g:ifor:n -i sp. z c :... e-,T,3:|
[email protected]. tel./fax. (0-22; 526 92 &5 (G-22) 62G 92 9"
VII.
W spofkach handlowych (nazwa, siedziba spotki.i.
jestem cztonKiem zarzadu (od kiedy,:
'
/
■jestem cztonkiem rady nadzorczej (od
-jestem cztonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):
Z tego tytutu osiagnajem(?lam) w roku ubieglym dochod w wysokosci:
VIII.
Inne dochody osiagane z tytulu zatrudnienia lub innej dzialainosci zarobkowej lub zajec, z podaniem
kwot uzyskiwanych z kazdego tytuiu:
PAAa toM -fix, i\O.
<O/ / F/rOf
3OMV
[so/ <'jf/je g'o
i
G 7 8CG c,ya
' - *2*T 4&1 O /13 Pi
— FG O <.9 £>L> Pz. /
IX
Skfadniki mienia ruchomego o v/artosci powyzej 10 000 ztotych (w przypadku pojazdow
mechanicznych nalezy podac marke., model i rok produkcji):
X
Zobovviazania pieni?zne o wartosci powyzej 10 000 ztotych, w tym zaciqgni^te kredyty i pozyczki
oraz warunki, na jakich zostafy udzielone (wobec kogo, w zwiazku z jakim zdarzeniem, w jakiej
wysokosci):
/
fj, WA'.v.signfcriTi pi as. zoo. e-rrail- [email protected] tei./fax. (0-22) 626 92 95, (0-22) 626 92 97
A
Powyzsze oswiadczenie skladam swiadomy(a), iz na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy
lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnosci.
(miejscowose, data)
© www.signform.pl Sp. z o.o., e-mail: [email protected], telifax. (0-22) 626 92 95, (0-22) 626 92 97
(podpis)