Ankieta dla Mieszkańców - Plan gospodarki niskoemisyjnej dla
Transkrypt
Ankieta dla Mieszkańców - Plan gospodarki niskoemisyjnej dla
Ankieta dla Mieszkańców - Plan gospodarki niskoemisyjnej dla Gminy Miasta Bochnia Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Funduszu Spójności w ramach Programu Operacyjnego Infrastruktura i Środowisko Ulica ………………………………………… Nr domu …………… 1. Rodzaj budynku (wolnostojący, szeregowiec, bliźniak, wielorodzinny, mieszkalno-usługowy, usługowy)* *- niewłaściwe skreślić 2. Liczba kondygnacji (pięter) ………. 3. Rok budowy …………………. 3. Ogrzewana powierzchnia użytkowa w m 2 …………………. 4. Stan budynku Ocieplenie ścian zewnętrznych: Tak Nie Stan okien: Dobry Dostateczny Zły Ocieplenie dachu/stropu Tak Nie 5. Sposób ogrzewania pomieszczeń Centralne ogrzewanie (kocioł/piec + grzejniki) Brak instalacji c.o. (piece kaflowe lub grzejniki elektryczne, piece olejowe) Ciepło sieciowe (z przedsiębiorstwa cieplnego) Inne (jakie?) ………………………….. 6. Rodzaj stosowanego paliwa do ogrzania pomieszczeń? węgiel olej opałowy miał energia elektryczna koks gaz ziemny drewno inne (jakie?) …………………………... 7. Wiek kotła/pieca w latach ……, moc kotła/pieca …… kW 8. Sposób podgrzewania ciepłej wody użytkowej: piec na węgiel / miał / koks elektrycznie (bojler, podgrzewacz przepływowy) zintegrowany z centralnym ogrzewaniem piec olejowy piec na gaz płynny z sieci lokalnej piec na gaz ziemny inne (jakie?) ………………………………. 9. Typ pieca wykorzystywanego do przygotowania posiłków: węgiel olej opałowy miał energia elektryczna koks gaz ziemny drewno inne (jakie?) …………………………... 10. Całościowe roczne zużycie paliwa w budynku węgiel [t/rok] ……………….…… gaz [m3/rok] …………………. inne (koks, miał) [t/rok] …………………… 11. Zużycie energii elektrycznej ……………….. [kWh/rok] 12. Zużycie ciepłej wody użytkowej …………….. [m 3/rok] 13. Planowana jest wymiana źródła ciepła na: węglowe z nowoczesnym paleniskiem (retortowym) sieć c.o. węglowe z paleniskiem tradycyjnym odnawialne źródło energii (kolektory/pompy ciepła) olejowe Inne (jakie?) ………………… gazowe nie planuję wymiany źródła ciepła ogrzewanie elektryczne 14. Prace termomodernizacyjne (* właściwe podkreślić): wymiana okien planowane wykonane ocieplenie ścian planowane wykonane ocieplenie dachu/stropu planowane wykonane inne ………………………….. 15. Czy posiada Pan/Pani samochód osobowy? Tak, ile sztuk na gospodarstwo domowe ……………… Nie Jeżeli tak, rok produkcji samochodu/ów ………………. 16. Jakiego rodzaju paliwo używa Pan/Pani w samochodzie/ samochodach? benzyna diesel LPG/CNG bio-diesel 17. Ile średnio w miesiącu pokonuje Pan/Pani km własnym samochodem / samochodami? ………………………… 18. Czy w gospodarstwie domowym są osoby korzystające regularnie (np. dojazdy do pracy, szkoły) z transportu publicznego np. PKS, kolej? Jeśli tak, proszę podać liczbę osób i rodzaj środka transportu …………………………… ……………………………………………………………………………… Zgodnie z ustawą z dn. 29.08.1997 r. O Ochronie Danych Osobowych Dz. U. Nr 133 pozycja 883, wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych jedynie w celu realizacji Planu gospodarki niskoemisyjnej dla Gminy Miasto Bochnia Podpis …………………………… Dziękujemy za wypełnienie ankiety!