WNIOSEK BENEFICJENTA O PŁATNOŚĆ

Transkrypt

WNIOSEK BENEFICJENTA O PŁATNOŚĆ
Wniosek o płatność (wnioskowanie o płatność i część sprawozdawcza)
1. Wniosek za okres:
od: 2011-02-14
do: 2011-06-01
Data wpływu wniosku:
Podpis i pieczęć:
Nr wniosku:
WNP-RPWM.01.03-28-025/10-01
ID wniosku:
13113
2. DANE BENEFICJENTA:
Nazwa/Imię i nazwisko:
Towarzystwo Przyjaciół 1 Mazurskiej Brygady Artylerii Im. Gen. J. Bema
ul./Al./Pl.
Bema
numer domu:
7
numer lokalu:
miejscowość:
Węgorzewo
kod:
11-601
telefon:
874295257
fax:
874295257
e-mail:
[email protected]
Osoba wyznaczona do kontaktu w części dotyczącej postępu finansowego:
Imię i nazwisko:
Aleksander Iwaniuk
telefon:
603 405 036
fax:
87 429 52 57
e-mail:
[email protected]
Osoba wyznaczona do kontaktu w części przebiegu realizacji projektu:
Imię i nazwisko:
Aleksander Iwaniuk
telefon:
603 405 036
fax:
87 429 52 57
e-mail:
[email protected]
3. Program operacyjny:
Regionalny Program Operacyjny Warmia i Mazury 2007-2013
4. Oś priorytetowa:
1 Przedsiębiorczość
4.1. Działanie:
1.3 Wspieranie wytwarzania i promocji produktów regionalnych
4.2. Poddziałanie/Operacja:
5. Nazwa projektu:
Promocja produktów regionalnych w ramach festiwalu w Gminie Węgorzewo
6. Nr projektu:
WND-RPWM.01.03-28-025/10
7. Umowa o dofinansowanie nr:
UDA-RPWM.01.03-28-025/10-01
8. Okres realizacji projektu:
od: 2011-02-14
Suma kontrolna: 410e-3172-3bd5-8671-c33c-14ca-576d-801f
do: 2011-09-30
Olsztyn, 16-11-2011
Strona 1/10
9. Płatność:
Pośrednia
9a. Całkowita kwota wydatków objętych
wnioskiem:
83637.41
10. Kwota wydatków kwalifikowalnych objętych wnioskiem [PLN]:
50097.56
10a. Kwota wydatków kwalifikowalnych objętych wnioskiem (po autoryzacji) [PLN]: 50097.56
10b. Kwota wydatków kwalifikowalnych objętych wnioskiem (w części
odpowiedającej pomocy publicznej) [PLN]:
0.00
10c. Wydatki kwalifikowalne w odniesieniu do których oblicza się wkład funduszy
UE na poziomie programu operacyjnego - podstawa certyfikacji [PLN]:
42582.93
11. Wnioskowana kwota [PLN]:
42582.93
Nierozliczona kwota zaliczki do zwrotu [PLN]:
0.00
11a. Kwota wydatków odpowiadających dofinansowaniu (po autoryzacji):
42582.93
11b. Kwota wydatków odpowiadających dofinansowaniu UE [PLN]:
42582.93
11c. Płatność pośrednia/końcowa [PLN]:
42582.93
11d. Płatność zaliczkowa [PLN]:
0.00
11e. Nierozliczone środki przekazane w ramach zaliczki [PLN]:
0.00
11f. Ogólna kwota do wypłaty (suma 11c i 11d) [PLN]:
42582.93
Olsztyn, 16-11-2011
Strona 2/10
INFORMACJA FINANSOWA dotycząca wniosku
12. ZESTAWIENIE DOKUMENTÓW potwierdzających poniesione wydatki objęte wnioskiem
Cześć związana z dokumentem
nr
poz.
numer księgowy lub
ewidencyjny
nr dokumentu
1
2
data
wystawienia
3
data zapłaty
Cześć związana z wydatkiem
kwota dokumentu
brutto
nazwa towaru lub usługi
6
kwota wydatków
kwalifikowalnych
7
w tym VAT
8
odniesienie do kategorii
wydatku
5a
5b
1
1/RPO
32/2011
26-04-2011
21-04-2011
6615.80
5378.70
6615.80
Zaliczka na zakup stoisk
targowych
5378.70
0.00
Przygotowanie stoisk
promocyjnych
2
2/RPO
37/2011
17-05-2011
31-05-2011
15436.87
12550.30
15436.87
Elementy stoisk targowych do
montażu
12550.30
0.00
promocyjnych
3
4/RPO
29/04/2011
22-04-2011
12-05-2011
637.14
518.00
637.14
Baner reklamowy
518.00
0.00
promocyjnych
4
5/RPO
FS-WE/00000084/2011
24-05-2011
30-05-2011
7095.70
5768.86
7095.70
TV Samsung, kino domowe,
kable
5744.55
0.00
promocyjnych
5
6/RPO
00038/11
26-05-2011
26-05-2011
9860.00
8016.26
9860.00
Wykonanie zestawu
oświetleniowego namiotów
promocyjnych i pawilonów
8016.26
0.00
promocyjnych
6
7/RPO
F/000099/11
26-05-2011
26-05-2011
3500.00
2845.53
3500.00
Wyposażenie namiotów
promocyjnych - lady
wystawowe
2845.53
0.00
promocyjnych
7
8/RPO
FV/00030/05/2011
30-05-2011
31-05-2011
14550.90
11830.00
14550.90
Namioty
11830.00
0.00
promocyjnych
8
9/RPO
0008/03/H/2011
02-03-2011
30-03-2011
1320.00
1208.67
1320.00
Wynajem sali konferencyjnej
97.56
0.00
Wynajęcie pomieszczeń do
przeprowadzenia konferencji,
seminariów i spotkań
9
10/RPO
8/2011
31-05-2011
31-05-2011
9963.00
8100.00
9963.00
Laptopy - DELL Vostro
3116.66
0.00
promocyjnych
68979.41
56216.32
68979.41
50097.56
0.00
suma ogółem w PLN
4
netto
kwota brutto wydatków
kwal. i niekwal.
związanych z projektem
9
10
* Oświadczam, iż zarówno w trakcie realizacji projektu, jak i po jego zakończeniu nie mam możliwości odzyskania w żaden sposób poniesionego kosztu podatku VAT, którego wysokość została wykazana w pkt. 12 kol. 9 niniejszego wniosku.
Ponadto zobowiązuje się do zwrotu zrefundowanej części poniesionego podatku VAT, jeżeli zaistnieją przesłanki umożliwiające odzyskanie tego podatku.
Olsztyn, 16-11-2011
Strona 3/10
13. UZYSKANY DOCHÓD oraz odsetki narosłe od złożenia poprzedniego wniosku o płatność
Lp.
Rodzaj dochodu
Kwota [PLN]
suma ogółem PLN: 0.00
Odsetki narosłe od środków zalicznki od złożenia poprzedniego wniosku o płatność: 0.00
14. ŹRÓDLA, Z KTÓRYCH ZOSTAŁY SFINANSOWANE WYDATKI
Lp.
Źródło
Kwota wydatków ogółem [PLN]
Kwota wydatków kwalifikowalnych
[PLN]
1
Środki wspólnotowe
42582.93
42582.93
2=3+4+5
Krajowe środki publiczne
0.00
0.00
3
- budżet państwa
0.00
0.00
4
- budżet jednostek samorządu
terytorialnego
0.00
0.00
5
- inne krajowe środki publiczne
0.00
0.00
6
Prywatne
41054.48
7514.63
7=1+2+6
suma ogółem
83637.41
50097.56
8
w tym EBI
0.00
0.00
Olsztyn, 16-11-2011
Strona 4/10
PRZEBIEG REALIZACJI PROJEKTU
15. POSTĘP RZECZOWO-FINANSOWY REALIZACJI PROJEKTU
Lp.
Kategorie kosztów założone do realizacji w
harmonogramie rzeczowo-finansowym
Stan realizacji
1
2
Wydatki przypisane kategoriom kosztów
określonym w aktualnym harmonogramie
rzeczowo-finansowym
Wydatki od początku realizacji projektu
% realizacji
3
4
5
KOSZTY KWALIFIKOWALNE
1.
Przygotowanie stoisk promocyjnych
Zakupiono stoiska w postaci pawilonów i namiotów. Zostały one 50000.00
wyposażone w specjalistyczne meble, oświetlenie oraz sprzęt
audio i komputerowy. Dodatkowo wykonano baner opisujący
projekt. Stoiska zostały zaprezentowane po traz pierwszy na
konferencji "Razem mozna więcej" oraz "Eko-targach" w dn
27-28.05.2011. W kolejnych etapach realizacji projektu zostaną
one wykorzystane w czasie targów międzynarodowych w dn.
25-26.06.2011 w Czerniachowsku oraz 4-6.09.2011 w Kownie, w
trakcie festiwalu w Węgorzewie w dn. 7-10.07.2011 oraz w II
części "Eko-targów" w dn. 11.09.2011 w Budrach.
50000.00
100.00%
2.
Wynajęcie nagłośnienia i oświetlenia
wydatek ten będzie rozliczony w następnym sprawozdaniu i
wniosku o płatność.
70000.00
0.00
0.00%
3.
Wynajęcie backline
30000.00
0.00
0.00%
4.
Wynajęcie Sceny Grand Prix
15000.00
0.00
0.00%
5.
Wynajęcie Sceny Music & More
15000.00
0.00
0.00%
6.
Wynajęcie telebimów
10000.00
0.00
0.00%
7.
Wynajęcie kontenerów sanitarnych
10000.00
0.00
0.00%
8.
Wynajęcie barierek zabezpieczających
10000.00
0.00
0.00%
9.
Wynajęcie agregatu prądotwórczego
10000.00
0.00
0.00%
10.
Koszty związane z wdrożeniem planu promocji
usług i produktów oferowanych przez
przedsiebiorców
150000.00
0.00
0.00%
11.
Zatrudnienie ochrony w trakcie Seven Festival - wydatek ten będzie rozliczony w następnym sprawozdaniu i
na czesc niebiletowana
77000.00
0.00
0.00%
12.
Wynajęcie pomieszczeń do przeprowadzenia
konferencji, seminariów i spotkań
Do momentu złożenia wniosku o płatność beneficjent poniósł
10440.00
tylko część kosztów. Pozostałe będą rozliczone w następnym
wniosku o płatność. Spotkania robocze odbyły sie zgodnie z
planem. Opracowano regulamin współpracy z partnerami, którzy
będą uczestniczyć w realizacji działań poświęconych promocji
produktów reionalnych, podpisano umowy z partnerami.
Wydatek dotyczył wynajęcia sali do przeprowadzenia I spotkania
roboczego. Spotkanie odbyło się w ośrodku "Ognisty Ptak",
którego właścicielem jest firma Karol Kania i Synowie Sp. z o.o.
97.56
0.93%
13.
Przygotowanie i druk materiałów
konferencyjnych
Do momentu złożenia wniosku o płatność beneficjent nie poniósł 4000.00
kosztów. Będą one rozliczone w następnym wniosku o płatność.
0.00
0.00%
Olsztyn, 16-11-2011
Strona 5/10
OGÓŁEM KOSZTY KWALIFIKOWALNE
461440.00
50097.56
KOSZTY NIEKWALIFIKOWALNE
1.
VAT Przygotowanie stoisk promocyjnych
11000.00
12651.76
115.02%
2.
VAT Wynajęcie nagłośnienia i oświetlenia
15400.00
0.00
0.00%
3.
VAT Wynajęcie backline
6600.00
0.00
0.00%
4.
VAT Wynajęcie Sceny Grand Prix
3300.00
0.00
0.00%
5.
VAT Wynajęcie Sceny Music & More
3300.00
0.00
0.00%
6.
VAT Wynajęcie telebimów
2200.00
0.00
0.00%
7.
VAT Wynajęcie kontenerów sanitarnych
700.00
0.00
0.00%
8.
VAT Wynajęcie barierek zabezpieczających
2200.00
0.00
0.00%
9.
VAT Wynajęcie agregatu prądotwórczego
2200.00
0.00
0.00%
10.
VAT Koszty związane z wdrożeniem planu
promocji usług i produktów oferowanych przez
przedsiebiorców
33000.00
0.00
0.00%
11.
VAT Zatrudnienie ochrony w trakcie Seven
Festival - na czesc niebiletowana
16940.00
0.00
0.00%
12.
VAT Wynajęcie pomieszczeń do przeprowadzenia
konferencji, seminariów i spotkań
2296.80
22.44
0.98%
13.
VAT Przygotowanie i druk materiałów
konferencyjnych
880.00
0.00
0.00%
14.
Akomodacja uczestników pierwszego spotkania
roboczego
15000.00
3111.11
20.74%
15.
VAT Akomodacja uczestników pierwszego
spotkania roboczego
1050.00
248.89
23.70%
16.
Koszty dojazdu uczestników na spotkania
robocze
8000.00
0.00
0.00%
17.
VAT Koszty dojazdu uczestników na spotkania
robocze
560.00
0.00
0.00%
18.
Akomodacja uczestników drugiego spotkania
roboczego
15000.00
4111.11
27.41%
19.
VAT Akomodacja uczestników drugiego
spotkania roboczego
1050.00
328.89
31.32%
20.
Zakup i druk naklejek promocyjnych
1000.00
1000.00
100.00%
21.
VAT Zakup i druk naklejek promocyjnych
220.00
230.00
104.55%
22.
Przygotowanie zakładki promocyjnej na stronie
internetowej
200.00
0.00
0.00%
23.
VAT Przygotowanie zakładki promocyjnej na
stronie internetowej
44.00
0.00
0.00%
142140.80
21704.20
Pierwsze spotkanie robocze odbyło się zgodnie z
harmonogramem w dniu 4.03.2011
Drugie spotkanie robocze odbyło się w dwóch grupach
roboczych, w miesiącu kwietniu i maju.
Zakupiono naklejki promocyjne do oklejenia pawilonów
promocyjnych.
OGÓŁEM KOSZTY NIEKWALIFIKOWALNE
POZOSTAŁE WYDATKI NIEKWALIFIKOWALNE BRUTTO
OGÓŁEM KOSZTY
11835.65
603580.80
W tym wydatki poniesione na zakup gruntów
83637.41
0.00
Olsztyn, 16-11-2011
Strona 6/10
Wydatki poniesione na mieszkalnictwo
0.00
Wydatki związane z kosztami pośrednimi/ogólnymi
rozliczanymi ryczałtowo
0.00
16. PLANOWANY PRZEBIEG REZECZOWY REALIZACJI PROJEKTU DO CZASU ZŁOŻENIA KOLEJNEGO WNIOSKU
W kolejnym okresie sprawozdawczym planujemy zorganizowanie następujących działań: 1. Seven Festival Węgorzewo 2011 - podczas tej imprezy oprócz zaplanowanych koncertów będą kontynuowane działania
związane z promocją produktów regionalnych. 2. Konferencja "Razem Można Więcej" cz.II - kontynuacja konferencji w następnych panelach dyskusyjnych. 3. Eko-targi cz. II - promocja produktów z branży
sportowo-rekreacyjnej. 4. Zorganizowanie targów międzynarodowych w Kownie i w Czerniachowsku - zostanie tam zaprezentowana wspólna prezentacja produktów podmiotów uczestniczących w projekcie.
Olsztyn, 16-11-2011
Strona 7/10
17. WSKAŹNIKI REALIZACJI PROJEKTU*
Lp.
Nazwa wskaźnika
Jednostka
miary
wskaźnika
1
2
Wartość bazowa mierzona przed
rozpoczęciem projektu
Wartość docelowa wskaźnika
określona we wniosku o
dofinansowanie
Wartość wskaźnika osiągnięta od
złożenia poprzedniego wniosku o
płatność
Wartość wskaźnika osiągnięta od
początku realizacji projektu
Stopień realizacji projektu (%)
4
5
6
7=(6/4)*100
3
Wskaźniki produktu
1.
Liczba zorganizowanych konferencji,
spotkań, seminariów
szt
0.00
6.00
4.00
4.00
66.67%
* Tabela wypełniana w przypadku projektów współfinansowanych ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego oraz Funduszu Spójności. W przypadku projektów współfinansowanych ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
obowiązują tabele określone przez Instytucję Zarządzającą PO Kapitał Ludzki. W przypadku pierwszego wniosku o płatność składanego w ramach projektu wartość w kolumnie 5 w części tabeli dotyczącej wskaźników produktu równa się wartości w
kolumnie 6.
** Wypełniana, gdy ze względu na specyfikę wskaźnika rezultatu, będzie on osiągnięty dopiero po zakończeniu realizacji projektu (dotyczy jedynie Beneficjentów Instytucji Zarządzającej).
18. INFORMACJA NA TEMAT PROBLEMÓW NAPOTKANYCH W TRAKCIE REALIZACJI PROJEKTU,
EWENTUALNEGO NIEOSIĄGNEICIA ZAKŁADANEGO W PROJEKCIE POZIOMU WSKAŹNIKÓW
ZADAŃ PLANOWANYCH, A NIEZREALIZOWANYCH W OKRESIE OBJĘTYM WNIOSKIEM, ORAZ PRZYCZYN
Do momentu złożenia tego wniosku o płatność nie było żadnych problemów w przeprowadzeniu zaplanowanych działań. Pozostałe rozliczenie w następnym wniosku o płatność.
Olsztyn, 16-11-2011
Strona 8/10
19. HARMONOGRAM WYDATKÓW NA KOLEJNE KWARTAŁY
Okres (rok, kwartał)
Planowane wydatki kwalifikowalne ogółem
[PLN]*
rok
kwartał
2011
2
0.00
2011
3
411 342.44
2011
4
0.00
Suma:
411 342.44
*Całkowite wydatki kwalifikowalne, jakie Beneficjent zamierza ponieść w kolejnych kwartałach kalendarzowych
Tabeli nie wypełnia się w przypadku wniosku o płatność końcową
20. ZGODNOŚĆ PROJEKTU Z ZASADAMI UDZIELANIA ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH
Czy w trakcie realizacji projektu przestrzegane są zasady udzielania zamówień publicznych: TAK
W przypadku naruszenia przepisów Prawa Zamówień Publicznych, proszę opisać na czym polegały nieprawidłowości. Proszę opisać takżę
podjęte środki zaradcze:
nie dotyczy
21. ZGODNOŚĆ PROJEKTU Z POLITYKĄ OCHRONY ŚRODOWISKA
Czy projekt jest zgodny z polityką ochrony środowiska: TAK
W przypadku naruszenia zasad ochrony środowiska, proszę opisać na czym polegały nieprawidłowości. Proszę opisać takżę podjęte środki
zaradcze:
nie dotyczy
22. ZGODNOŚĆ PROJEKTU Z POLITYKĄ RÓWNYCH SZANS
Czy projekt jest zgodny z polityką równych szans: TAK
W przypadku naruszenia zasad równych szans, proszę opisać na czym polegały nieprawidłowości. Proszę opisać takżę podjęte środki zaradcze:
nie dotyczy
23. ZGODNOŚĆ PROJEKTU Z ZASADAMI POMOCY PUBLICZNEJ
Czy projekt jest zgodny z zasadami pomocy publicznej: NIE DOTYCZY
W przypadku naruszenia zasad udzielania pomocy publicznej, proszę opisać na czym polegały nieprawidłowości. Proszę opisać takżę podjęte
środki zaradcze:
nie dotyczy
24. OŚWIADCZENIE BENEFICJENTA
Ja, niżej podpisany oświadczam, że w okresie objętym wnioskiem o płatność nie uzyskałem dodatkowej pomocy publicznej, nie ujętej we
wniosku o dofinansowanie.
Ja, niżej podpisany oświadzcam, że zakres rzeczowy objęty wnioskiem o płatność nie uzyskał dofinansowania w ramach innego projektu
realizowanego ze środków RPO WM, ani innego programu operacyjnego współfinansowanego ze środków pomocowych Unii Europejskiej.
Ja, niżej podpisany, niniejszym oświadczam, że informacje zawarte we wniosku są zgodne z prawdą, a wydatki wykazane we wniosku zostały
zapłacone.
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 271 kodeksu karnego, dotyczącej poświadzcenia nieprwady co do okoliczności
mającej znaczenie prawne
Oświadczam, że dokumentacje związana z projektem przechowywana jest:
w siedzibie Towarzystwa Przyjaciół 1 Mazurskiej Brygady Artylerii im. gen. J.Bema, 11-601 Węgorzewo, ul. Bema 7
25. ZAŁĄCZNIKI
Potwierdzone za zgodność z oryginałem kopie faktur lub dokumentów księgowych o równoważnej wartości dowodowej, zgodnie z poz. (12)
wniosku, wraz z dowodami zapłaty (o ile beneficjent nie został zwolniony z obowiązku załączania wspomnianych dokumentów do wniosku o
płatność).
Inne dokumenty, o ile są wymagane zgodnie z umową/decyzją o dofinansowanie.
Miejscowość
Data
Podpis
Węgorzewo
26-07-2011
Iwaniuk Aleksander
Olsztyn, 16-11-2011
Strona 9/10
Węgorzewo
26-07-2011
Leszkowicz Leszek
Olsztyn, 16-11-2011
Strona 10/10

WNIOSEK BENEFICJENTA O PŁATNOŚĆ

Transkrypt

Podobne dokumenty

Konferencja międzynarodowa

Wydruk: Poziom wykorzystania alokacji w RPO WM. Stan danych na

Płatność za godziny pobytu dziecka w Przedszkolu oraz wyżywienie

Prezentacja nt. sieci Punktów Informacyjnych Funduszy Europejskich

Program szkolenia ,,Rozliczanie projektów w ramach Regionalnego

30.08.2016 Przewodnik dla beneficjentów EFRR 2014

Graficzne przedstawienie postępu prac

Bezpłatne spotkanie