Samorządowy Mecenas Polskiej Sztuki

ANKIETA REJESTRACYJNA
KONKURSU O TYTUŁ
„SAMORZĄDOWY MECENAS
POLSKIEJ SZTUKI”
edycja 2016
1. Nazwa podmiotu – regionu / powiatu / miasta / gminy
2. Adres, siedziba Urzędu (ulica, nr domu)
3. Miejscowość, kod pocztowy, województwo
4. Adres strony internetowej
5. Osoba reprezentująca Urząd (imię, nazwisko, stanowisko)
6. Telefon do osoby reprezentującej Urząd
7. Osoba wskazana do kontaktów Urzędu z Fundacją Ludzi Sztuki (imię, nazwisko, stanowisko, telefon, email)
8. Osoba odpowiedzialna za rozliczenia finansowe z Fundacją Ludzi Sztuki (imię, nazwisko, stanowisko, telefon, email)
9. Charakter administracyjny podmiotu zgłaszanego - region / powiat / miasto / gmina
10. Liczba mieszkańców regionu / powiatu / miasta / gminy
Wypełnioną ankietę prosimy przesłać na adres: Fundacja Ludzi Sztuki Mushchelka, 00-724 Warszawa, ul. Chełmska 21/21 l. 16
lub emailem: [email protected]. Telefon do Fundacji – tel. 22 180 01 00. W momencie składania ankiety należy wnieść
opłatę rejestracyjną w wys. 300 zł na konto Fundacji: 81 1090 2590 0000 0001 3051 9993 BZ WBK (kopię dowodu opłaty prosimy
dołączyć do ankiety).
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych zawartych w ankiecie niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji i uczestnictwa
w Konkursie „Samorządowy Mecenas Polskiej Sztuki” 2016.
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………
czytelny podpis osoby upoważnionej / wysyłającej ankietę
pieczątka Urzędu