wniosek o bezpłatną analizę - Kancelaria Odszkodowawcza MERCES

MERCES
WNIOSEK O BEZPŁATNĄ ANALIZĘ SZKODY*
(przesłanie wniosku nie wiąże się z żadnymi kosztami i nie stanowi zlecenia dochodzenia
roszczeń w imieniu Klienta )
…………………………………………………………………….
Imię i nazwisko wnioskodawcy
……………………………………………………………………..
Imię i nazwisko poszkodowanego
(wymagane jeśli poszkodowany nie jest jednocześnie wnioskodawcą)
…………………………………………………………………….
Adres zamieszkania wnioskodawcy
………………………………
……………………………….
Adres e-mail
Telefon kontaktowy
……………………………………………………………………
Data i miejsce wypadku
Opis okoliczności:
……………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dn. 29.08.1997r. o ochroni danych osobowych (Dz. U. z 2002
nr 101, poz. 926 ze zm.) potwierdzam, iż zostałem poinformowany, że:
1. administratorem danych jest kancelaria MERCES Aleksandra Szydłowska z siedzibą w
Gdańsku Al. Jana Pawła II 3d lok. 25;
2. dane osobowe będą gromadzone w celu przygotowania oferty umowy o dochodzenie
odszkodowania;
3. przysługuje mi prawo dostępu i do danych oraz ich zmiany;
4. podanie danych jest dobrowolne.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych osoby na rzecz której będą dochodzone
roszczenia odszkodowawcze (w tym danych na temat stanu zdrowia, orzeczeń o ukaraniu,
mandatów karnych, orzeczeń sądowych) w celu przygotowania oferty.
……………………………………………
…………………………………………….
Miejscowość, data
Podpis wnioskodawcy
*Wniosek należy wypełnić i przesłać e-mailem na adres: [email protected] lub pocztą:
Kancelaria MERCES, Al. Jana Pawła II 3d lok. 25, 80-462 Gdańsk