WYRAŻENIE ZGODY NA ZNIECZULENIE DO ZABIEGU

SPECJALISTYCZNY OŚRODEK GINEKOLOGII, POŁOŻNICTWA
I LECZENIA NIEPŁODNOŚCI
09-400 Płock, Ul. Armii KrajoweJ21
Tel. 24 366 51 55; 24 266 89 42
www.gravida.com.pl
Płock, dnia …………………….
WYRAŻENIE ZGODY NA ZNIECZULENIE DO ZABIEGU
RODZAJ:…………………………………………………………………………………………..
Imię i Nazwisko pacjentki/Pacjenta…………………………………………………………
Lekarz anestezjolog, Pan/ Pani………………………………………………………………
Przeprowadził dzisiaj ze mną rozmowę wyjaśniającą na temat oczekującego mnie
zabiegu w znieczuleniu. Wyjaśnienia na temat znieczulenia zrozumiałam(em) i
miałam(em) możliwość o wszystko ,co mnie interesowało, w szczególności zaś o
metodę przeprowadzenia znieczulenia, jego zalety i strony ujemne, o wszelkiego
rodzaju możliwe zabiegi dodatkowe, a także o specjalne ryzyko związane ze
znieczuleniem , ze zgonem włącznie.
Nie mam żadnych dalszych pytań i ZGADZAM się na zaplanowany zabieg w sedacji
dożylnej.
ZGADZAM się ponadto na przeprowadzenie anestezjologicznych zabiegów
przygotowawczych i towarzyszących, łącznie z niezbędnymi do tego dodatkowymi
operacjami. Wrażam także zgodę na medycznie uzasadnione zmiany w sposobie i
zakresie anestezji.
………………………………………………………………………………………………………..
Czytelny podpis Pacjentki/Pacjenta