Karta przedoperacyjnego badania anestezjologicznego

NZOZ Szpital Specjalistyczny
im. W Biegańskiego
Data badania .........................................
w Jędrzejowie
Oddział ..................................................
Oddział Anestezjologii
i Intensywnej Terapii
Nr Księgi Głównej .................................
Karta przedoperacyjnego badania anestezjologicznego
Nazwisko ……...................…….………….… Imię ……............…………………… Wiek ………
Data urodzenia …..………………… Wzrost ……… cm
Waga ………… kg
Szanowni Państwo,
Ankietę należy wypełnić przed konsultacją anestezjologiczną. Informacje uzyskane dzięki odpowiedziom na
poniższe pytania pozwolą anestezjologowi wybrać najbardziej odpowiedni sposób znieczulenia i zwiększą Państwa
bezpieczeństwo przed, w trakcie i po zabiegu. Koniecznie prosimy zabrać ze sobą całą dotychczasową dokumentację
medyczną (karty wypisowe ze szpitali, konsultacje, itp.). W trakcie badania lekarz zada Państwu jeszcze dodatkowe
pytania i wyjaśni wątpliwości.
Wypełnia Pacjent
ROZPOZNANIE/ZABIEG…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………..
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Proszę o postawienie znaku X we właściwym polu
Czy leczył(a) się Pan(i) ostatnio?
Jeśli tak to na jakie schorzenie(a)? …………………………………….
………………………………………………………………………….
Jakie leki obecnie Pan(i) przyjmuje ………………………….……….
…………………………………………………………………………
Czy był(a) Pan(i) już operowany(a)?
…………………………………………….… w roku ……………..
………………………………………………. w roku ……………..
......................................................................... w roku ......................
Czy dobrze zniósł(a) Pan(i) znieczulenie?
Czy miał(a) Pan(i) transfuzję krwi?
Kiedy? …………………………………………………………….…
Czy dobrze zniósł(a) Pan(i) transfuzję?
Czy chorował(a) Pan(i) na serce (zawał, wada, zapalenie, choroba
wieńcowa)?
Na które piętro może Pan(i) wejść bez odpoczynku? .………………..
Choroby układu krążenia (wysokie/niskie ciśnienie krwi, omdlenia,
zmęczenie, zawroty głowy) Jakie najwyższe ciśnienie tętnicze miał
Pan(i) kiedykolwiek? …………….…
Choroby żył (żylaki, zapalenie żył, owrzodzenia podudzi)
Choroby płuc (gruźlica, zapalenie płuc, rozedma, pylica)
Choroby dróg oddechowych (przewlekłe zapalenie oskrzeli, astma,
duszność) Ile papierosów dziennie Pan(i) wypala? ……………………
Choroby wątroby (żółtaczka, marskość)
Ile alkoholu tygodniowo Pan(i) spożywa? …………………
Choroby nerek (niewydolność, obrzęki)
Choroby tarczycy (wole)
tak
nie
ODWRÓĆ
15. Cukrzyca (jakiego typu)?
Choroby neurologiczne (padaczka, udar mózgu, choroby kręgosłupa,
16.
porażenia)
17. Choroba wrzodowa żołądka
18. Uczulenia (katar sienny, wysypka, uczulenia na leki, jodynę)
19. Inne schorzenia, nie wymienione powyżej, jakie? …………………..
…………………………………………………………………………
20. Czy był(a) Pan(i) szczepiony(a) przeciwko WZW B
Ile razy?
……………………..
21. Czy jest Pani w ciąży?
Oświadczenie woli pacjenta
Dr ……………………………………......... przeprowadził(a) ze mną rozmowę wyjaśniającą problem
znieczulenia do operacji. Podczas tej rozmowy mogłem(am) pytać o wszystkie interesujące mnie
problemy dotyczące rodzaju znieczulenia, związanego z nim ryzyka oraz innych okoliczności przed- i
pooperacyjnych. Nie mam więcej pytań.
Zgoda na znieczulenie
Niniejszym wyrażam zgodę na znieczulenie : ............................................................... do zabiegu
………..……………................………….........................……, jak również na towarzyszące
temu postępowanie (kaniulacje naczyń żylnych i tętniczych, infuzje, transfuzje,
autotransfuzję, leczenie krążeniowe, oddechowe) w czasie i po zabiegu. Zgadzam się na
uzasadnione medycznie zmiany lub rozszerzenie postępowania anestezjologicznego
(w tym zmianę rodzaju znieczulenia).
Data …..................................…………….……
Podpis anestezjologa: ..........................
Podpis pacjenta ................................................
Badanie fizykalne: RR.......................... Tętno.............................................
Płuca i serce osłuchowo:...................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
Uwagi anestezjologa (badania dodatkowe, konsultacje, zamówienie krwi, czynności przygotowawcze)
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
Premedykacja:
wieczorem:………………………………………………………
w dniu zabiegu
..…………………………..…....................…
…………………………….........................…
podać pół godziny przed zabiegiem
podano o godzinie ……………
podpis osoby podającej………………
ASA:
…………