zalacznik nr 1 do SIWZ

Transkrypt

Nr sprawy: 111/PNE/SW/2012
Załącznik nr 1 do SIWZ Formularz asortymentowo - cenowy
nr części
Nazwa Międzynarodowa/lub wymagana
dokumentacja
Nazwa Handlowa
Ilość /
opakowania
opakowania
Ilość oferowanego Cena
jednostkowa
równowaŜnika
netto
uwzględniająca
równowaŜnika
wielkość
oferowanego przez
opakowania
Wykonawcę
równowaŜnika i
Nazwa, dawka,
postać, wielkość
przeliczenie w
stosunku do
zamawianej ilości
część nr 1
Acidum salicylicum subst kg
część nr 2
Actilyse inj 0.05 g x 1 fiol
Alteplasum
część nr 3
Aflegan inj 0.015g/2 ml x 10
Ambroxolum
część nr 4
Alugastrin zaw 250 ml
Dihydroxyaluminii natrii carbonas
18
część nr 5
Asamax (Salofalk) tabl 0.5 g x 100
Mesalazinum
55
część nr 6
Ascofer draŜ x 50
Ferrosi gluconas
40
część nr 7
Augmentin inj 2.2 g 1 fiol
Acidum clavulanicum + Amoxicillinum
część nr 8
Betahistine Polvertic 8 mg x 100 tbl
Betahistine
część nr 9
Biofuroxym/Zinacef 0.75 g 1 fiol
Cefuroximum
1
Wartość razem części
15
600
1500
12
2000
część nr 10 Captopril tabl 0.025 x 40
Captoprilum
40
część nr 11 Carbo medicinalis tabl 0.3 g x 20
50
część nr 12 Cardilopin Amlozek tabl 0.01 g x 30
Amlodipinum
90
część nr 13 Cefotaxim/Tarcefoksym 1 g 1 fiol
Cefotaximum
350
część nr 14 Controloc tabl powl 0.04 g x 100
Pantoprazolum
100
część nr 15 Cordarone inj 0.15 g/3 ml x 6
Amiodaronum
500
część nr 16 Depo Medrol inj 0.04 g/ml x 1
Methylprednisolonum
50
Wartość netto
Stawka Wartość brutto
Vat %
część nr 17 Dexapolcort aer 55 ml
Dexamethasonum
część nr 18 Diclac/Majamil 0.05 g x 50 tabl
Diclofenacum
część nr 19 Dihydroergotam meth kr 2 mg/1 ml 15 ml
Dihydroergitamine
część nr 20 Encortolon tabl 0.005 g x 20
Prednisolonum
30
część nr 21 Flixotide zaw do inh 0.5 mg/2 ml 10 poj
Fluticasonum
50
część nr 22 Flucinar maść 15.0
Fluocinoloni acetonidum
20
część nr 23 Gentamicin 0.3% kr do oczu 5 ml
Gentamicinum
35
część nr 24 Gentamicin inj 0.04 g/1ml x 10
Gentamicinum
130
część nr 25 Glucobay tabl 50 mg x 30
Acarbosum
18
część nr 26 Glucosum 20% inj 10 ml x 10
Glucosum
30
część nr 27 Heminevrin kaps 0.3 g x 100
Clomethiazolum
65
część nr 28 Heviran tabl 0.2 x 30
Aciclovirum
70
część nr 29 Heviran tabl 0.4 x 30
Aciclowirum
20
część nr 30 Heviran tabl powl 0.8 g x 30
Aciclovirum
10
część nr 31 Imipenem/Tienam inj doŜ 0.5 g 1 fiol
Imipenemum + Cilastatinum
część nr 32 Lipancrea tabl x 60
Amylasum + Lipasum + Proteasum
część nr 33 Maxipime 2 g 1 fiol
Cefepimum
część nr 34 Medrol tabl 4 mg x 30
Methylprednisolonum
25
część nr 35 Meropenem/Meronem inj 0.5 x 10
Meropenemum
80
część nr 36 Metronidazol tabl 0.25 g x 20
Metronidazolum
300
część nr 37 Mydocalm/Tolperis tabl powl 0.05 g x 30
Tolperisonum
40
część nr 38 Nicergolin/Adavin tabl 0.01 g x 30
Nicergoline
40
5
50
6
2400
30
100
część nr 39 Nivalin inj 0.0025 g/ml x 10
Galantamini hydrobromidum
25
część nr 40 No-spa inj 0.04 g/2ml 5 amp a 2 ml
Drotaverini hydrochloridum
800
część nr 41 Perlinganit inj 0.01 g/10 ml x 10
Glyceroli trinitras
170
część nr 42 Płyn nawadnijący interw 500 ml
400
część nr 43 Polstigminum inj 0.5 mg/ 1 ml x 10
Neostigminum
300
część nr 44 Poltram 0.05 g/ 1 mlx 5 amp
Tramadoli Hydrochloridum
500
część nr 45 Poltram 0.1 g / 2 ml x 5 amp
Tramadoli Hydrochloridum
1000
część nr 46 Prestarium Prenessa tabl 0.005 g x 30
Perindoprilum
250
część nr 47 Profenid Refastin tabl 100 mg x 20
Ketoprofenum
1000
część nr 48 Propofol inj 1% x 5
Propofolum
1000
część nr 49 PrzedłuŜacz do pompy inf. 1.5 m ster bursztyn x 1 Wymagana dokumentacja: deklaracja
zgodności str….oferty - certyfikat CE (lub
inne) str…..oferty - parametry techniczno
uŜytkowe str…..oferty
800
część nr 50 PrzedłuŜacz do pompy inf. 1.5 m ster czarny x 1
Wymagana dokumentacja: deklaracja
220
część nr 51 PrzedłuŜacz do pompy inf. 1.5 m ster przeźroczysty x 1 Wymagana dokumentacja: deklaracja
7500
część nr 52 Rectanal liq 150 ml
Natrii dihydrophosphas, Natrii hydrophos
300
część nr 53 Sandimmun inj 0.05 g / 1 ml x 10
Ciclosporinum
12
część nr 54 Sandimmun Neoral Equoral 100 mg x 50 kaps
Ciclosporinum
10
część nr 55 Sandimmun Neoral Equoral 50 mg x 50 kaps
Ciclosporinum
8
część nr 56 Solu Medrol inj 0.04 g 1 fiol s subs + roz
Methylprednisolonum
360
część nr 57 Solu Medrol inj 1 g 1 fiol s subs + roz
Methylprednisolonum
320
część nr 58 Somatostatin 3 mg x 1 kpl
Lanreotidum
30
część nr 59 Sopodorm inj 0.015 g/2 ml x 5
Midazolam
1700
część nr 60 Sulperazon inj 2 g x 1 fiol
Cefoperazonum, Sulbactamum
400
część nr 61 Tamp neurochir jałowe 15x15mmx10szt
150
270
150
część nr 64 Tamp neurochir jałowe 50x90 mmx10 szt
200
część nr 65 Tuberkulina RT 23 inj śródsk 1.5 ml x 10
5
część nr 66 Unasyn inj 3.0 g x 1 fiol
Ampicillinum, Sulbactamum
600
część nr 67 Vancomycin inj 0.5 g x 1 fiol
Vancomycini hydrochloridum
1700
część nr 68 Vancomycin inj 1 g x 1 fiol
Vancomycini hydrochloridum
900
część nr 69 Vit B1 forte inj 0.025 g/ 1 ml x 10
Tiamine
140
część nr 70 Xalatan/Latanost kr do oczu 0.005% 2.5 ml
Latanoprostum
część nr 71 Zestaw do kan. śył cent.trz 7Fr15-16 cm Seldin
część nr 72 Zincteral tabl x 50
Zinc sulfate
20
250
16
……………………………………………………………….
data i podpis Wykonawcy lub osoby upowaŜnionej

zalacznik nr 1 do SIWZ

Transkrypt

Podobne dokumenty

Załącznik nr 1 do SIWZ - Formularz asortymentowo

zalacznik nr 2 wartosci dostaw wadium