Załącznik nr 1 do SIWZ - Formularz asortymentowo

Załącznik nr 1 do SIWZ - Formularz asortymentowo

128/PNE/SW/2013
Załącznik nr 1 do SIWZ - Formularz asortymentowo cenowy
Nazwa, dawka, postać, wielkość
opakowania równoważnika
oferowanego przez Wykonawcę
nr części
Nazwa towaru
Nazwa międzynarodowa
j.m
część nr 1
część nr 2
część nr 3
część nr 4
część nr 5
część nr 6
część nr 7
część nr 8
część nr 9
część nr 10
część nr 11
część nr 12
część nr 13
część nr 14
część nr 15
część nr 16
część nr 17
część nr 18
część nr 19
część nr 20
część nr 21
część nr 22
Aflegan/Ambrohexal inj 0.015 g/2 ml x 10*
Antyt jadu żmij roz do inj dom 500j x 1
Arava 10 tabl powl 0.01 g x 30 tablArava 100 tabl powl 0.1 g x 3 tabl
Arava 20 tabl powl 0.02 g x 30 tabl
Argentum nitricum subst g*
Ascofer draż x 50*
Atecortin zaw 5 ml*
Augmentin/Taromentin inj 2.2 g 1 fiol*
Avedol (Atram) tabl 12.5 mg x 30*
BCG Szczepionka SSI pr+ rozp do p zaw*
Betahistine/Vestibo tabl 8 mg x 100*
Butapirazol 5% maść 30 g*
Butapirazol czop 0.25 g x 5*
Calcitonin amp 100j m /ml x 5*
Calcium 10% inj 10 ml x 10*
Captopril tabl 0.025 x 40*
Cardilopin Agen tabl 0.01 g x 30*
Cefotaxim/Tarcefoksym 1 g 1 fiol*
Ceftriaxon/Tartriakson inj 1 g 1 fiol*
Chlorsuccillin inj 0.2 g x 10 fiol*
Cocarboxylasum inj 0.05 g x 5 amp*
Ambroxolum
Antitoxinum vipericum
Leflunomidum
Leflunomidum
Leflunomidum
Argenti nitras
Ferrosi gluconas
Hydrocortisonum+Oxytetrac.+Polymyxinum B
Acidum clavulanicum+Amoxicillinum
Carvedilolum
Mycobacterium bovis BCG
Betahistine
Phenylbutazonum
Phenylbutazonum
Calcitoninum salmonis
Calcii glubionas
Captoprilum
Amlodipinum
Cefotaximum
Ceftriaxonum
Suxamethionium chloride
Cocarboxylasi hydrochloridum
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
część nr 23
CODOFIX nr 10 x 1 mb bandaż 1 szt
Wymagana dokumentacja: deklaracja zgodności
str….oferty - certyfikat CE (lub inne) str…..oferty parametry techniczno użytkowe str…..oferty
op
część nr 24
część nr 25
część nr 26
część nr 27
część nr 28
część nr 29
część nr 30
część nr 31
część nr 32
część nr 33
część nr 34
część nr 35
część nr 36
część nr 37
Crotamiton 10% płyn na skórę 0.1 g/1 g
Depo Medrol inj 0.04 g/ml x 1*
Detreomycyna subst 1 g*
Dexamethason tabl 1 mg x 20*
Dexapolcort aer 55 ml*
Diphergan draż 0.025 g x 20*
Diprophos inj 0.007 g/ml x 5*
Doxyratio M 0.1 x 10 tabl*
Fenactil 4% krople 10 g*
Fenactil inj dom 0.025 g/5 ml x 5*
Fenactil inj doż 0.025 g/ml 2 ml x 10*
Flucinar maść 15.0*
Fluconazole tabl 100 mg x 28*
Fluorescein inj 10 % 5 ml x 1*
Crotamitonum
Methylprednisolonum
Chloramphenicolum
Dexamethasonum
Dexamethasonum
Promethazini hydrochloridum
Betamethasone
Doxyciclinum
Chlorpromazinum
Chlorpromazinum
Chlorpromazinum
Fluocinoloni acetonidum
Fluconazolum
Fluoresceinum
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
część nr 38
Formalinum płyn 40% kg*
Wymagana dokumentacja: deklaracja zgodności
str….oferty - certyfikat CE (lub inne) str…..oferty parametry techniczno użytkowe str…..oferty
op
część nr 39
część nr 40
część nr 41
część nr 42
część nr 43
część nr 44
część nr 45
część nr 46
część nr 47
część nr 48
część nr 49
część nr 50
część nr 51
część nr 52
część nr 53
część nr 54
część nr 55
Gensulin R 100 j/ml 10 ml fiol*
Gentamicin inj 0.04 g/1 ml x 10*
Glucobay/Adeksa tabl 50 mg x 30*
Glucosum 40% inj 10 ml x 10*
Glucosum subst 1 kg*
Heparinum inj 25000j m/5 ml x 1 fiol*
Heviran tabl 0.2 x 30*
Heviran tabl 0.4 x 30*
Hydrocortisonum tabl 0.02 g x 20*
Isoptin SR tabl powl 0.24 g x 20*
Jodyna płyn kg*
Ketanest/Calypsol inj 0.5/10 ml x 5 amp*
Laticort 0.1% maść 15.0*
Lidocai aer 10% 38 g*
Lignoc hydroch 1% inj 0.02 g/2 ml x 10*
Lignoc hydroch 2% A żel 30.0*
Lignoc hydroch 2% U żel 30.0*
Insulini injectio neutralis
Gentamicinum
Acarbosum
Glucosum
Glucosum
Heparinum natricum
Aciclovirum
Aciclovirum
Hydrocortisonum
Verapamilum
Iodine
Ketaminum
Hydrocortisoni butyras
Lidocainum
Lidocainum hydrochloridum
Lidocainum hydrochloridum
Lidocainum hydrochloridum
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
Ilość
1300
2
1
1
1
400
30
120
820
20
210
10
190
25
5
150
50
10
850
2300
35
2
30
15
60
150
255
5
5
70
170
10
25
35
10
15
820
170
200
70
5
35
10
9200
10
20
20
5
10
170
2
200
650
800
1200
Ilość oferowanego
równoważnika
uwzględniająca wielkość
opakowania równoważnika
i przeliczenie w stosunku
do zamawianej ilości
Cena jednostkowa
netto
Wartość netto
Stawka
VAT
Wartość brutto
część nr 56
część nr 57
część nr 58
część nr 59
część nr 60
Lorinden A maść 15.0*
Majamil prol tabl pow 0.1 g x 20*
Maxipime 2 g/Cefepime x 1 fiol*
Metocard tabl 0.05 g x 30*
Minirin Melt tabl 0.06 mg x 30*
Acidum salicylicum+Flumetasonum
Diclofenacum
Cefepimum
Metoprololi tartas
Desmopressini acetas
r-r do stos wewn gałk do zwęż. źrenicy zawiera
0,1mg karbacholu fiol 1,5 ml
Diclofenacum
Netilmicinum
Nitrofuralum
Glyceroli trinitras
Drotaverini hydrochloridum
Natrii pamidronas
Paracetamolum
Pentoxifyllinum
Perazinum
część nr 61
Miostat 0.01% inj 1.5 ml x 12 fiol
część nr 62
część nr 63
część nr 64
część nr 65
część nr 66
część nr 67
część nr 68
część nr 69
część nr 70
część nr 71
Naclofen Diclac inj 0.025 g/ml 3 ml x 5*
Netromycin inj 0.2 g/2 ml x 1 fiol*
Nitrofurazon 0.2 % ung 25 g*Nitromint aer 10.0
No-Spa inj 0.04 g/2 ml 5 amp a 2 ml*
Pamifos 0.06 g/10 ml x 1 amp*
Paracetamol zaw doust 0.12 g/5 ml 150 g*
Pentohexal 600 Retard tabl x 30*
Perazinum tabl 0.1 g x 30*
Perhydrol płyn 30% kg*
część nr 72
Plastry 1 m x 8 cm x 1 tk
Wymagana dokumentacja: deklaracja zgodności
str….oferty - certyfikat CE (lub inne) str…..oferty parametry techniczno użytkowe str…..oferty
op
część nr 73
Plastry 1 m x 8 cm x 1 wł
Wymagana dokumentacja: deklaracja zgodności
str….oferty - certyfikat CE (lub inne) str…..oferty parametry techniczno użytkowe str…..oferty
op
część nr 74
część nr 75
część nr 76
część nr 77
część nr 78
Polpril /Tritace tabl 2.5 mg x 28*
Polpril /Tritace tabl 5 mg x 28*
Prestarium Prenessa tabl 0.005 g x 30*
Promazin draż 0.025 g x 60*
Promazin draż 0.05 g x 60*
Ramiprilum
Ramiprilum
Perindoprilum
Promazini hydrochloridum
Promazini hydrochloridum
op
op
op
op
op
część nr 79
Przyrz do prz pł inf i krwi z pom ocż x 1
Wymagana dokumentacja: deklaracja zgodności
str….oferty - certyfikat CE (lub inne) str…..oferty parametry techniczno użytkowe str…..oferty
op
część nr 80
część nr 81
część nr 82
część nr 83
Pyralginum tabl 0.5 g x 6*
Pyrazinamid tabl 0.5 g x 250*
Rectanal liq 150 ml*
Refastin tabl powl 0.1 g x 30 tabl*
Metamizolum natricum
Pyrazinamidum
Natrii dihydrophosphas , Natrii hydrophos
Ketoprofenum
op
op
op
op
część nr 84
Sandimmun Neoral Equoral 100 mg x 50 kaps*
Ciclosporinum
op
część nr 85
Sandimmun Neoral Equoral 50 mg x 50 kaps*
Ciclosporinum
op
część nr 86
Siatka płaska niewchłanialna 11x6cm
Wymagana dokumentacja: deklaracja zgodności
str….oferty - certyfikat CE (lub inne) str…..oferty parametry techniczno użytkowe str…..oferty
op
część nr 87
część nr 88
część nr 89
część nr 90
część nr 91
część nr 92
część nr 93
część nr 94
część nr 95
część nr 96
część nr 97
część nr 98
Sirdalud/Tizanor tabl 0.004 g x 30*
Solu Medrol inj 0.04 g 1 fiol s subs+roz*
Solu Medrol inj 1 g 1 fiol s subs+roz*
Somatostatin 3 mg x 1 kpl*
Staveran tabl 0.04 g x 20*
Staveran tabl 0.08 x 20*
Staveran tabl 0.12 x 20*
Streptase inj doż 250.000 I.U. 1 fiol*
Streptomycinum inj 1 g 1 fiol*
Sulperazon inj 2 g x 1 fiol*
Syntarpen inj 1 g 1 fiol*
Syntarpen tabl 0.5 g x 16*
Tizanidine
Methylprednisolonum
Methylprednisolonum
Lantreotidum
Verapamilum
Verapamilum
Verapamilum
Streptokinasum
Streptomycinum
Cefoperazonum , Sulbactamum
Cloxacicllinum
Cloxacicllinum
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
część nr 99
Tampony neurochirurgiczne jałowe
20x50mmx10 szt
Wymagana dokumentacja: deklaracja zgodności
str….oferty - certyfikat CE (lub inne) str…..oferty parametry techniczno użytkowe str…..oferty
op
część nr 100
Tampony neurochirurgiczne jałowe
50x90mmx10 szt
część nr 101
Thermoton NKB śr dez x 5 L*
część nr 102
Tobradex krop do oczu (1mg+3mg)/ 5 ml
Dexamethasonum ,Tobramycinum
część nr 103
Tupfery niesterylne 30 x 30 cm
Wymagana dokumentacja: deklaracja zgodności
str….oferty - certyfikat CE (lub inne) str…..oferty parametry techniczno użytkowe str…..oferty
część nr 104
część nr 105
Vaselinum flavum podłoże 1 kg*
Vidisept N 5% kr do oczu 10 ml*
Wymagana dokumentacja: deklaracja zgodności
str….oferty - certyfikat CE (lub inne) str…..oferty parametry techniczno użytkowe str…..oferty
Wymagana dokumentacja: deklaracja zgodności
str….oferty - certyfikat CE (lub inne) str…..oferty parametry techniczno użytkowe str…..oferty
Polyvidonum
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
2
110
60
600
10
1
850
20
2
40
750
5
10
10
20
80
100
200
50
50
80
6
3
450
1700
2
150
400
10
5
20
2
250
800
10
35
10
5
10
60
530
700
25
300
op
300
op
op
7
10
op
op
op
50
1
5
część nr 106
część nr 107
Viregyt K tabl 0.1 g x 50*
Virolex 3% maść oczna 4.5 g*
Amantadinum
Aciclovir
op
op
część nr 108
Zestaw do kaniulacji żył cent.trz.7Fr15-16cm
Wymagana dokumentacja: deklaracja zgodności
str….oferty - certyfikat CE (lub inne) str…..oferty parametry techniczno użytkowe str…..oferty
op
część nr 109
część nr 110
część nr 111
Zyvoxid 2 mg/ml 300 ml x 10*
Zyvoxid tabl 600 mg x 10*
Ranibizumab 10 mg/ml - 0,23 ml Fiolka
Linezolidum
Linezolidum
op
op
szt.
5
5
240
10
3
150