Wniosek o dofinansowanie wypoczynku dziecka pracownika z

…………………………………………………….
(imię i nazwisko)
…………………………………………………..
(miejscowość, data)
Adres zamieszkania:
………………………………..
……………………………….. …………….
Wniosek o dofinansowanie wypoczynku dziecka pracownika
z Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych.
Zwracam się z wnioskiem o dofinansowanie wypoczynku dziecka:
1. syna/córki, ur. ………………………………………………………………………………………………………………………………….
2. syna/córki, ur. ………………………………………………………………………………………………………………………………….
który/a będzie korzystał/a z wypoczynku w dniach …………………………………………....................., w formie
wypoczynku zorganizowanego / kolonii/ obozu/ zimowiska1/ inne (jakie?) …………………………………………..
Oświadczam, że we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają:
1. Współmałżonek: ………………………………………………………………………………………………………….
(imię i nazwisko)
2. Dziecko/lub inny uprawniony członek rodziny (wymieniony w Rozdz. II p. 2 Regulaminu)
Imię i nazwisko
Data urodzenia/stopień
pokrewieństwa
Szkoła/Zaświadczenie2
……………………………………………
podpis wnioskodawcy
Właściwe podkreślić.
Zaświadczenie ze szkoły lub uczelni o kontynuowaniu nauki. Wymagane w przypadku ukończenia przez dziecko 18
lat.
1
2
Wypełnia Komisja Socjalna.
Dochód brutto za rok ………………….. (na podstawie zaświadczenia z Urzędu Skarbowego):
1. Wnioskodawca:
………………………….
2. Współmałżonek:
………………………….
3. Inny uprawniony członek rodziny: ………………………….
Łączny średni miesięczny dochód brutto na osobę w gospodarstwie domowym wynosi:
…………………………………………. zł.
Propozycja Komisji Socjalnej:
1. Komisja Socjalna proponuje przyznać dofinansowanie wypoczynku w kwocie:
………………………………….., tj. zgodnie z tabelą dofinansowania obowiązującą w roku ……………………….
2. Komisja Socjalna proponuje przyznać dofinansowanie wypoczynku w kwocie najniższej:
…………………………………. ustalonej dla osób, które nie dostarczyły zaświadczenia o uzyskiwanych
dochodach w roku ……………………………………………….
3. Komisja Socjalna proponuje odrzucić wniosek o dofinansowanie wypoczynku
z powodu: …………………………………………………………………………………………………………………………………………
Podpisy członków Komisji:
……………………………..
……………………………..
……………………………..
……………………………..
……………………………
……………………………..
Dyrektor Szkoły