WNIOSEK O WYDANIE ELS/duplikatu *

Załącznik Nr 3 do Zarządzenia Retora Nr 51/2015
WNIOSEK O WYDANIE ELS/duplikatu *
(wypełnia student)
Imiona……………………………………………………….. Nazwisko…………………………………………………………
PESEL………………………………………………………….
Adres zamieszkania…………………………………………………………………………………………………………………
Wydział/Instytut…………………………………………………………………….. Rok studiów…………………………
Nr albumu…………………………………………………..
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń e składanym
wniosku, wnoszę o:
Wystawienie oryginału karty ELS *
Wystawienie duplikaty karty ELS *
Jednocześnie:
- przekazuję potwierdzenie dokonania wpłaty za wydanie ELS/ duplikatu,
- zwracam dotychczas posiadaną legitymację studencką *.
UZASADNIENIE – w przypadku występowania o duplikat *
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
wyrażam zgodę
w myśl art.23 ust.1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 o ochronie danych osobowych (j.t. DZ.U. z
2014 r., poz. 1182 z póżn. zm.), na przetwarzanie moich danych osobowych przez
Politechnikę Koszalińską na potrzeby realizacji wniosku.
………………………………………………………………
(data i podpis studenta)
Decyzja UCTI w przypadku wskazanym w § 3 ust. 4 Zarządzenia Rektora Nr 51/2015 *
…………………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………..
(podpis i pieczęć imienna)
*) niepotrzebne skreślić