WNIOSEK O WYDANIE ELS

WNIOSEK O WYDANIE ELS
( wypełnia student )
Imię : ........................................................... Nazwisko : .................................................................
Wydział : ............................................................................................................................................
Stopień studiów: ................... Rok studiów : .................... Nr albumu : .........................................
Edycja legitymacji : ......................................
Uprzejmie proszę o :
wystawienie oryginału karty ELS *)
wystawienie duplikatu karty ELS *)
Jednocześnie zwracam dotychczas posiadaną legitymację studencką *) i przekazuje
potwierdzenie dokonania wpłaty za wydanie ELS.
UZASADNIENIE
(opisać: brak dotychczas wystawionej legitymacji, zmiana danych osobowych, zagubienie,
w przypadku zagubienia podać okoliczności, datę oraz miejsce utraty legitymacji )
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
W celu umożliwienia wykorzystania elektronicznej legitymacji studenckiej jako nośnika
programu Krakowskiej Karty Miejskiej, wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody *) ,
w myśl art. 23 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
( Dz.U. Nr 101, poz. 926 z późn. zm. ), na przetwarzanie moich danych osobowych przez AGH
i ich udostępnienie Miejskiemu Przedsiębiorstwu Komunikacyjnemu S.A. z siedzibą w Krakowie
przy ul. Św. Wawrzyńca 13, w zakresie niezbędnym dla realizacji przez MPK S.A. w Krakowie
programu Krakowskiej Karty Miejskiej.
...............................................................
(data, podpis studenta)
Decyzja Dziekana:
Wyrażam zgodę na wystawienie oryginału / duplikatu *) karty ELS
...............................................................
(data, podpis Dziekana)
*) niepotrzebne skreślić