ANKIETA OSOBOWA ANKIETA OSOBOWA

ANKIETA OSOBOWA
ANKIETA OSOBOWA
członka Stowarzyszenia UNIKAT – PRZYJAZNA GMINA
członka Stowarzyszenia UNIKAT – PRZYJAZNA GMINA
Imię i nazwisko:_________________________________________________
Imię i nazwisko:________________________________________________
Adres z kodem: _________________________________________________
Adres z kodem: ________________________________________________
________________________________________________________________
_______________________________________________________________
Data i miejsce urodzenia:________________________________________
Data i miejsce urodzenia:_______________________________________
Telefon: _________________ Mail: _________________________________
Telefon: _________________ Mail: ________________________________
Zgłaszam udział w pracach następujących sekcji tematycznych:
Zgłaszam udział w pracach następujących sekcji tematycznych:
A. Ostrołęcki Klub Kolekcjonerów UNIKAT*
A. Ostrołęcki Klub Kolekcjonerów UNIKAT*
B. Grupa Obywatelska PRZYJAZNA GMINA
B. Grupa Obywatelska PRZYJAZNA GMINA
C. Grupa RADOSNA TWÓRCZOŚĆ
C. Grupa RADOSNA TWÓRCZOŚĆ
D.____________________________________
D.____________________________________
* Jeśli zaznaczyłeś pozycję A wypełnij ankietę na odwrocie.
* Jeśli zaznaczyłeś pozycję A wypełnij ankietę na odwrocie.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby organizacyjne
Stowarzyszenia UNIKAT - PRZYJAZNA GMINA (zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych
z dn. 29.08.1997 r. tekst jedn. Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926).
Zobowiązuję się opłacać roczną składkę ustaloną przez Zarząd Stowarzyszenia.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby organizacyjne
Stowarzyszenia UNIKAT - PRZYJAZNA GMINA (zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych
z dn. 29.08.1997 r. tekst jedn. Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926).
Zobowiązuję się opłacać roczną składkę ustaloną przez Zarząd Stowarzyszenia.
Ostrołęka, dn. ___________________ Własnoręczny podpis: ________________________
Ostrołęka, dn. ___________________ Własnoręczny podpis: ________________________
Wypełnia Zarząd:
Wypełnia Zarząd:
_________________________
_______________________
_________________________
_______________________
Data przyjęcia do Stowarzyszenia
Pieczątka i podpis
Data przyjęcia do Stowarzyszenia
Pieczątka i podpis
Ankieta dotyczy osób przystępujących do Ostrołęckiego Klubu
Kolekcjonerów UNIKAT:
Ankieta dotyczy osób przystępujących do Ostrołęckiego Klubu
Kolekcjonerów UNIKAT:
1. Co zbieram? Np. karty telefoniczne, monety 2-złotowe, militaria, komiksy
itp.
1. Co zbieram? Np. karty telefoniczne, monety 2-złotowe, militaria, komiksy
itp.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Chcę brać udział w wystawach kolekcjonerskich organizowanych
przez nasze Stowarzyszenie (podkreśl właściwą odpowiedź):
Chcę brać udział w wystawach kolekcjonerskich organizowanych
przez nasze Stowarzyszenie (podkreśl właściwą odpowiedź):
NIE
TAK
NIE
TAK
Jeśli TAK proszę o wypisanie, co może Pan/Pani udostępnić na
wystawę:
Jeśli TAK proszę o wypisanie, co może Pan/Pani udostępnić na
wystawę:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________