FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
Transkrypt
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
Załącznik 1 do Regulaminu Konkursu Kobieta Aktywna Lubelszczyzny 2011 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Dane Kobiety zgłaszanej do Konkursu Kobieta Aktywna Lubelszczyzny 2011 Imię:…………………………………………………………. Nazwisko:………………………………………………….. Data urodzenia:…………………………………………….. Miejsce urodzenia:………………………………………... Adres zamieszkania:……………………………………….. Telefon kontaktowy:……………………………………… ………………………………………………………………. ………………………………………………………………. Adres e-mail:……………………………………………… Wykształcenie:……………………………………………… Miejsce pracy:……………………………………………. Wykonywany zawód:……………………………………… …………………………………………………………….. Inne dane: Osoba/instytucja zgłaszająca:………………………………………………………………………………………………. Kategoria konkursowa (zaznacz X kategorie, które dotyczą kandydatki): Sołtyska Roku Przedstawicielka Samorządu Terytorialnego Roku Animatorka Roku Autorka inicjatywy społecznej roku Odkrycie roku wśród kobiety aktywnych Kobieta Super Aktywna Prekursorka Roku Uzasadnienie kandydatury: …………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………….…………………………………………………… DATA I PODPIS OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ