Historia chirurgii wewnatrzusznej

R. Wielgosz, E. Mroczkowski
PRACE ORYGINALNE
Historia chirurgii wewnątrzusznej
History of endaural surgery
Romuald Wielgosz, Edward Mroczkowski
Klinika Laryngologiczna Szpitala A. Kruppa w Essen (Niemcy)
Kierownik: prof. dr med. J. Lamprecht
Summary
History of the endaural mastoid surgery and the development of this approach to the temporal bone begins with the first
paracentesis, which is the oldest endaural operation of the middle ear. Prior to the invention of the ear mirror paracentesis
was a difficult operation. In 1885 Kessel reported endaural radical ear surgery. A great inconvenience is the narrow operative field within the external auditory meatus. It influenced the surgeon to extend the incision posteriorly into the auricle.
In 1930 Heermann H. described antero-superior extracartilaginous endaural incision.
H a s ł a i n d e k s o w e : chirurgia ucha, ucho, wewnątrzuszna chirurgia
K e y w o r d s : ear, endaural surgery, surgery of the ear
Otolaryngol Pol 2008; LXII (3): 348–350 © 2008 by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów – Chirurgów Głowy i Szyi
W rozwoju chirurgii czynnościowej ucha podstawowe znaczenie ma rodzaj dojścia do ucha środkowego.
Istnieją dwa dojścia operacyjne do ucha środkowego:
zewnątrzuszne z cięcia zausznego, pozamałżowinowego (retroauralnego) i wewnątrzuszne z cięcia
przezprzewodowego (endauralnego).
Początki operacji na uchu środkowym sięgają 1800
roku, kiedy Cooper [1] wykonał paracentezę. Zabieg
ten, niełatwy do wykonania, miał wielu krytyków [2].
Wskazania do paracentezy i jej przydatność oraz sposób
jej wykonania wykazali Schwartze [3] i von Trőltsch
[4]. Zajmujący się od 1878 r. poprawą słuchu Johannes
Kessel (ryc. 1) donosił, że wykonywana wówczas paracenteza i ewentualne usunięcie błony bębenkowej,
mające poprawić słuch w przypadku przewlekłej niedrożności trąbki słuchowej, prowadzą często do utraty
słuchu [5]. W 1879 r. opisał on poprawę słuchu uzyskaną przez osłonięcie okienka okrągłego resztą błony
bębenkowej [6]. Jest to nic innego, jak technika opisana
przez Moritza [7] w 1951 r. i nazwana przez Wullsteina
[8] typem IV tympanoplastyki. W roku 1885 Kessel [9]
doniósł o poprawie słuchu w przypadku tzw. adhezji
i przyklejenia się błony bębenkowej do strzemiączka
przy zniszczeniu wyrostka długiego kowadełka. Wytworzenie kontaktu między błoną bębenkową a główką
strzemiączka nazwano później myringostapedopeksją,
co odpowiada wprowadzonej w 1931 r. przez Miodońskiego [10] kolumelizacji (dzisiaj określane jako typ III
wg Wullsteina).
W tymże 1885 roku Kessel [11] opisuje radykalną
mastoidektomię w leczeniu przewlekłego zapalenia
ucha z dojścia przezprzewodowego (endauralnego),
a więc 5 lat przed Zaufalem i Stacke [1]. Technika ta była
kontynuowana przez jego uczniów, m.in. Hoffmanna
[12]. Metoda ta, ze względu na trudności techniczne,
nie znalazła wówczas wielu naśladowców i przeszła
na jakiś czas w zapomnienie. Równolegle do techniki endauralnej, Kessel opisał usunięcie strzemiączka
u zwierząt stosując mastoidektomię radykalną, a następnie u ludzi wykonanie tzw. mobilizacji strzemiączka
[5, 6]. W 1878 r. Berthold [14] opisał myringoplastykę
(wg Wullsteina typ I tympanoplastyki).
Operacja mobilizacji strzemiączka była podjęta dalej przez innych w latach następnych. Metoda ta była
bardzo skrytykowana przez wielu znanych otiatrów [1]
ze względu na zagrożenie powikłaniem zapalenia błędnika, a następnie opon mózgowo-rdzeniowych. Kessel
sfrustrowany, przeszedł na emeryturę w wieku 61 lat
i „ze złym sercem” umiera w Jenie w roku 1907, mając
68 lat. Tym samym technika Johanna Kessela popadła
w zapomnienie, aby być później ponownie odkryta
przez innych, którzy często nie wiedzieli o tym.
Tympanoplastykę „odkryli” na nowo Moritz [7],
Zöllner [15] i Wullstein [8], a w 1952 r. Rosen [16]
zapomniał, że mobilizację strzemiączka dokonał już
Kessel. Technikę endauralną mastoidektomii radykalnej jako coś nowego opisali Gompertz [17] w roku 1900
i Kashiwabara [18] w 1906 r. oraz inni. Thiess jr. [19]
Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.
348
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 3
Historia chirurgii wewnątrzusznej
Ryc. 1. Johannes Kessel (1839–1907)
w roku 1933 podaje 1500 operacji radykalnych ucha
wykonanych drogą przezprzewodową.
Wyniki te zachęciły m.in. J. Heermanna [20] do
wprowadzenia tej techniki u siebie. Hermann wymyślił specjalny zestaw narzędzi do tego dojścia,
jak np. dłutko z wymienialną rękojeścią pod kątem
90˚ tak, aby nie zasłaniać pola widzenia. W 1923
r. Gyergyay [21] w Budapeszcie poleca do operacji
przezprzewodowej wiertło, udoskonalone następnie
przez innych, w tym przez Zöllnera [15], Lemperta
[22].
Wąskie dojście operacyjne, jakim jest przewód
słuchowy zewnętrzny, było powodem szukania jak
najlepszego cięcia. Aby poszerzyć przewód słuchowy zewnętrzny próby w tym kierunku podejmowali
w 1919 r. Carlowitz [23], a następnie Lempert [22].
W 1930 r. Hans Heermann (ryc. 2) wprowadził zewnątrzchrzęstne cięcie przezprzewodowe przednio-górne, a w 1949 r. przedłużenie cięcia wokół górnego
przyczepu małżowiny usznej w celu odsłonięcia łuski kości skroniowej i wyrostka sutkowatego (ryc. 3).
Cięcie Heermanna umożliwia łatwy dostęp do jamy
bębenkowej i wyrostka sutkowatego. Nie usuwał on
skóry przewodu jak Kessel, ale zalecał płat z podstawą w małżowinie. Dalszej modyfikacji tego cięcia
dokonali Whittaker-Juers – Shambough [25].
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 3
Ryc. 2. Hans Heermann (1900–1996)
Ryc. 3. Cięcie Heermanna A+B+C
Prekursorem chirurgii czynnościowej był Sourdille
[26], który zastosował płat przewodowy do plastyki
z podstawą opartą o brzeg błony bębenkowej. Lempert
[26] w 1938 kombinuje cięcie Heermanna z płatem
tympanomeatalnym wg Sourdille’a. Dużą zasługą
Lemperta była jego modyfikacja płata tympano-mea-
349
R. Wielgosz, E. Mroczkowski
talnego wg Sourdille’a. W 1948 r. Hermann [1] przedłuża swoje cięcie tak, że może odkryć cały wyrostek
sutkowaty (A+B+C).
Rosen zaadoptował to cięcie i odkrył na nowo
zapomnianą już operację mobilizacji strzemiączka,
wprowadzoną przez J. Kessela, podobnie jak z tympanoplastyką.
Pionierskie prace Kessela poprzedziły prawie o jeden wiek wielkie odkrycie XX wieku, a kamieniami
milowymi były tutaj następujące fakty: 1) zastosowanie mikroskopu operacyjnego, 2) zastosowanie
antybiotyków, 3) nowoczesne metody znieczulenia, 4)
instrumentarium, 5) cięcie wewnątrzuszne zewnątrzchrzęstne dające duże pole operacyjne bez uszkodzenia
chrząstki wprowadzone przez H. Hermanna w 1930
r., 6) płat tympanomeatalny zapoczątkowany przez
Sourdille’a, rozwinięty endauralnie przez Lemperta
i zmodyfikowany przez niego poprzez endomeatalne
cięcia stosowane do dzisiaj we wszystkich operacjach
na strzemiączku.
PIŚMIENNICTWO
1. Heermann H, Johannes Kessel and the history of endaural
surgery. Arch Otolaryngol 1969; 90: 136-142.
2. Himly C. Commentatio de perforatione membranae tympanae.
Gottinger Abhandlungen, 1808.
3. Schwartze H. Die Paracentese des Trommelfells: ein Beitrag
zur chirurgischen Behandlung der Ohrenkrankheiten. Halle
1868.
4. Tröltsch A v.: Lehrbuch der Ohrenheilkunde mit Einschluß
der Anatomie des Ohres. 6. Auflage, F.C.W. Vogel, Lepzig 1877;
s. 442.
5. Kessel J. Über das Mobilisieren des Steigbűgels durch
Ausschneiden des Trommelfells, Hammers und Ambosses
bei Undurchgängigkeit der Tube. Arch Ohr Nas Kehlkopfheilk
1878; 13: 69.
6. Kessel J. Über das Ausschneiden des Trommelfels und
Mobilisieren des Steigbügels. The Tenth Monthly Meeting of
the Physicians in Steiermark, Oct 27, 1879. Reprint in Arch Ohr
Nas Kehlkopfheilk 1880; 16: 196.
7. Moritz W. Hörverbessernde Operationen bei chronischentzündlichen Prozessen beider Mittelohren Zschr Laryng
Stuttgart 1950; 29: 578.
8. Wullstein H. Funktionelle Operation im Mittelohr mit Hilfe
des freien Spaltlappen – Transplantates. Arch Ohr Nas Kehlk
hk 1952; 161: 422.
9. Kessel J. Über die Otorrhöe und ihre Behandlung. Ősterr.Arztl.
Vereinszeitung 1885. Reprint w Arch Ohr Nas Kehlkopfheilk
1886.
10. Miodoński J.: Columellisatio et mobilisatio ossiculorum auris
mediae. Otolaryngol Pol 1956; 10: 223–234.
350
11. Kessel J. Über die Behandlung der chronischen eitrigen
Mittelohrentzündungen. Reprint w Arch Ohr Nas Kehlkopfheilk
1888; 26: 246.
12. Hoffman R. Über den chronischen Ohrenfluss. Korrespondenzblatt
des Allge Ärztl Vereins Thüringen 1892; 7: 238.
13. Kessel J. Über die Durchschneidung des Steigbügelmuskels beim
Menschen und über die Extraktion des Steigbügels, respektive
der columella bei Tieren. Arch Ohr Nas Kehlkopfheilkd 1876;
11: 199.
14. Berthold E.: Űber Myringoplastik. Wien Med Blätter 1878; 1:
627.
15. Zöllner F.: The principles of plastic surgery of the sound –
conduction apparatus. J Laryngol Otol 1955; 69: 637.
16. Rosen S. Mobilization of stapes to restore hearing in otosclerosis.
N.Y. State J Med 1953; 53: 2650.
17. Gompertz B. die Entwicklung und den gegenwärtigen
Stand der Frage von der Excision des Trommelfells und der
Gehörknöchelchen. Mschr Ohr hk Wien 1892, 4.
18. Kashiwabara S. Operative Freilegung der Mittelohrräume vom
Gehörgang aus. Arch Ohr Nas Kehlk hk 1912; 87: 20.
19. Thies F. Die Radikaloperation durch den äußeren Gehörgang.
Zschr. Hals Nas Ohr hk 1933; 33: 459.
20. Heermann J. Übersichtliche Freilegung des Kuppelräumes und
des Warzenfortsatzhöle vom Gehörgang aus (Totalaufmeißelung).
Arch Ohr Nas Kehlk hk 1921; 108: 54.
21. Gyergyay A. Radikaloperation des Mittolohren vom Gehörgang
aus mit Instrumenten, die von innen nach aussen arbeiten.
A Hals usw. Heilk 1923; 6: 387.
22. Lempert J. Einfache subkortikale Masteidektomie. Mschr Ohr
hk Wien 1929; 63: 1344.
23. Carlowitz H. Totalaufmeisselung des Mittelohres vom aus. Arch
Ohr Nas Kehlkopfheilk 1919; 103: 43.
24. Heermann H. Zur Frage der Plastik bei Gehörgangsradikaloper
ationen, Z Hals us. w. Heilk., 1930; 26: 35.
25. Whittaker CF, Juers AL, Shambaugh GE. A modified endaural
incision with nerve block anesthesia for fenestration and
mastoidectomy. Arch Otolaryngol 1947; 45: 662.
26. Lempert J. Improvement of hearing in case of otosclerosis. Arch
Otolaryngol 1938; 28: 42.
27. Sourdille M. Nouvelle technique chirurgicale pour le traitement
des surdités de conduction. Ann Oto-laryng., Paris, 1930: 417.
Adres autora:
dr med Romuald Wielgosz
HNO-Klinik, Alfried Krupp Krankenhaus
Alfried Kruppstr. 21
45117 Essen (Germany)
Pracę nadesłano: 21.02.2008 r.
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 3