formularz pdf.

________________________
pieczątka firmowa
miejscowość ___________________, dnia __________
(nie wymagane przy zgłoszeniu w formie elektronicznej)
Miejskie Przedsiębiorstwo
Wodociągów i Kanalizacji w m.st. Warszawie S.A.
Pl. Starynkiewicza 5
02-015 Warszawa
Dział Zakupów
Sekretariat – pokój 313
Tel. 445 53 17, 445 53 18 lub 445 53 19
Fax. (022) 445 5315
[email protected]
ZGŁOSZENIE ZAMÓWIENIA SPECYFIKACJI
Tytuł postępowania: _______________________________________________________
_____________________________________________________________________
Nr postępowania: _______________________
Specyfikację prosimy przesłać:
w formie pisemnej - pocztą
w formie pisemnej - pocztą kurierską
w formie elektronicznej - pocztą elektroniczną
w formie elektronicznej płyta CD - poczta
w formie elektronicznej płyta CD - pocztą kurierską
Specyfikację chcemy odebrać osobiście
w formie pisemnej - odbiór osobisty w siedzibie Zamawiającego, numer pokoju 313
(można zaznaczyć więcej niż jedną formę)
w formie elektronicznej płyta CD- odbiór osobisty w siedzibie Zamawiającego, numer pokoju 313
(można zaznaczyć więcej niż jedną formę)
Dane Wykonawcy niezbędne do otrzymania Specyfikacji:
Nazwa: _____________________________________________________________________
Adres: ul. _____________________________________________________________________
Kod ________ Miejscowość______________________________________________
Adres korespondencyjny (wypełnić jeżeli jest inny):
ul.___________________________________________________________________
Kod ________ Miejscowość______________________________________________
NIP ________________________
tel. ( _____ ) ________________, fax ( _____ ) ________________
e-mail _________________________________________________
Firma kurierska _________________________________________
Osoba upoważniona do kontaktu:__________________________________________
Wyrażam zgodę na wystawienie faktury VAT bez podpisu odbiorcy
________________________________________
czytelny podpis osoby zamawiającej Specyfikację