Wzór skierowania na badanie MR *doc.

4 Wojskowy Szpital Kliniczny z Polikliniką
Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej
50-981 Wrocław, ul. R. Weigla 5
Termin badania:
Data:……………………Godz.…………….
Internet: http://www.4wsk.pl Email: [email protected]
Numer Statystyczny: ………………………
Wynik:
F
Zakład Radiologii Lekarskiej i Diagnostyki Obrazowej
Pracownia Rezonansu Magnetycznego
CD
SKIEROWANIE NA BADANIE REZONANSU MAGNETYCZNEGO
PHILIPS GYROSCAN INTERA 1. 0 T
Termin badania musi być uzgodniony w Pracowni Rezonansu Magnetycznego 4 WSK z P SP ZOZ
tel. (071) 7660 657; (071) 7660 479
Badanie zarejestrowane telefonicznie musi być potwierdzone osobiście w pracowni, najpóźniej na 1 dzień przed zaplanowanym
terminem wykonania.
Miejscowość :
Data skierowania :
DANE OSOBOWE :
Nazwisko i Imię pacjenta :
Data urodzenia :
PESEL :
Adres :
Telefon :
Waga :
DANE ZLECENIODAWCY :
Jednostka kierująca :
Lekarz kierujący :
DANE MEDYCZNE :
Rodzaj badania MR:
Głowa
Przysadka
Kręgosłup C
Miednica mała
Piramida kości skroniowej
Kręgosłup TH
Staw skokowy
Kręgosłup L-S
Stopa
Oczodoły
Szyja
Staw kolanowy
Nadgarstek
Rozpoznanie kliniczne:
Cel badania:
Krótki wywiad
Kod ICD10:
Kod ICD 9:
Wyniki badań
dodatkowych :
Prosimy o załączenie wyników badań (w przypadku badań obrazowych pożądana jest dokumentacja obrazowa)
UWAGA: wszystkie pola skierowania muszą być wypełnione czytelnie (drukiem) . Pozostawienie niewypełnionych pól
lub nieprawidłowe wypełnienia danego pola skierowania spowoduje brak możliwości realizacji badania w danym dniu,
odesłanie pacjenta celem uzupełnienia lub poprawienia danych i konieczność ponownego ustalenia terminu badania.
Pieczęć ośrodka kierującego
Pieczątka i podpis lekarza kierującego