skierowanie na badanie tomografii komputerowej

Termin badania:
4 Wojskowy Szpital Kliniczny z Polikliniką
Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej
50-981 Wrocław, ul. R. Weigla 5
Data:……………………Godz.…………….
Numer Statystyczny: ………………………
Wynik:
F
Zakład Radiologii Lekarskiej i Diagnostyki Obrazowej
Pracownia Tomografii Komputerowej
CD
SKIEROWANIE NA BADANIE TOMOGRAFII KOMPUTEROWEJ
SIEMENS EMOTION / DEFINITION
Termin badania musi być uzgodniony w Rejestracji Zakładu Radiologii Lekarskiej i Diagnostyki Obrazowej 4 WSK z P SP ZOZ
tel. (071) 7660 479
Badanie zarejestrowane telefonicznie musi być potwierdzone osobiście, najpóźniej na 1 dzień przed terminem wyznaczonym.
Miejscowość :
Data skierowania :
DANE ZLECENIODAWCY :
Jednostka kierująca :
Lekarz kierujący :
DANE OSOBOWE :
Nazwisko i Imię pacjenta :
Data urodzenia :
PESEL :
Adres :
Telefon :
Waga :
DANE MEDYCZNE :
Rodzaj badania TK :
Mózg
Przysadka
Zatoki
Krtań
Miednica
Serce
Piramida kości skroniowej
Kręgosłup C
Jama brzuszna
Kości i stawy
Kręgosłup TH
Trzustka
Angiografia
Wątroba
Oczodoły
Szyja
Kręgosłup L-S
Klatka piersiowa
Wirtualna endoskopia
Dane dodatkowego:
Metoda badania :
Badanie Axialne
Badanie Helikalne
Rozpoznanie kliniczne :
Cel badania :
Krótki wywiad :
Badania dodatkowe :
Prosimy o załączenie wyników badań (w przypadku badań obrazowych pożądana jest dokumentacja obrazowa)
UWAGA: wszystkie pola skierowania muszą być wypełnione czytelnie (drukiem) . Pozostawienie niewypełnionych pól lub
nieprawidłowe wypełnienia danego pola skierowania spowoduje brak możliwości realizacji badania w danym dniu, odesłanie
pacjenta celem uzupełnienia lub poprawienia danych i konieczność ponownego ustalenia terminu badania.
______________________________
pieczątka i podpis lekarza kierującego
Termin badania:
Data:……………………Godz.…………….
Numer Statystyczny: ………………………
Wynik:
F
CD
4 Wojskowy Szpital Kliniczny z Polikliniką
Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej
50-981 Wrocław, ul. R. Weigla 5
Zakład Radiologii Lekarskiej i Diagnostyki Obrazowej
Pracownia Tomografii Komputerowej