Lp 1 2 3 Miejsce pobrania próbek ścieków PROTOKÓŁ

„Zielonogórskie Wodociągi i Kanalizacja” Sp. z o.o. LABORATORIUM BADANIA WÓD I ŚCIEKÓW
65-120 Zielona Góra ; ul. Zjednoczenia 110 A; tel: 68 45 19 317, fax: 68 45 19 340, [email protected]
Pracownia Badania Ścieków
PROTOKÓŁ DOSTARCZENIA PRÓBEK ŚCIEKÓW NR:
Zleceniodawca
(nazwa):
5 - oczyszczonych; 5 - surowych; 5 - technologicznych;
5 - bytowo-gospodarczych; 5 - przemysłowych; 5 - innych _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Cel pobrania próbki, zbadanie jakości ścieków:
5 - zakładowych;
Data godzina
pobrania
Miejsce pobrania próbek ścieków
Lp
Nr próbki
(nadaje Laboratorium)
1
2
3
Zakres badań: zgodnie ze zleceniem
Przedmiotem badania jest dostarczona próbka ścieków
5 - zgodnie załącznikiem do instrukcji IOL-12 (Z-1/IOL-12)
5 - niezgodnie z załącznikiem Z-1/IOL-12 5 - brak danych
Próbkę pobrano:
Dostarczył próbki
Podpis
Podane powyżej dane wg oświadczenia zleceniodawcy
Przyjęcie próbek do badań
(wypełnia Laboratorium)
Zlecenie nr:
Stan
próbki:
Data:
5 - prawidłowy
5 - nieprawidłowy
Godzina:
Imię i nazwisko osoby przyjmującej próbki:
F-13/POL-16
uwagi dotyczące stwierdzonych nieprawidłowości:
Nr wydania: 01
Podpis:
Data wydania: 15.02.2017.
1/1