P R O J E K T

Wniosek z
ono
Nr sprawy:
w dniu...................................................
PROJEKT
o dofinansowanie ze rodków PFRON w ramach
programu pn. „Program wyrównywania ró nic mi dzy
regionami” – OBSZAR „D”
Cz
1.
1 PROJEKTU:
Dane i informacje o Projektodawcy
Nazwa i adres Projektodawcy
Pe na nazwa :
Miejscowo
2.
Ulica
Nr posesji
Kod
pocztowy
Gmina
Powiat
Województwo
Nr
kierunkowy
Nr telefonu
Nr fax
adres http://www
e-mail
Osoby uprawnione do reprezentacji
i zaci gania zobowi za finansowych
(piecz tka imienna)
Projektodawcy
(piecz tka imienna)
-
podpis...................................................... podpis...........................................................
.......
..
3.
Informacje o realizacji obowi zku wp at na rzecz PFRON
Czy Projektodawca jest zobowi zany do wp at na rzecz
PFRON
tak:
nie:
tak:
nie:
Podstawa zwolnienia z wp at na rzecz PFRON
Czy Projektodawca zalega z wp atami na rzecz PFRON
Nr identyfikacyjny PFRON
Kwota zaleg ci z tytu u wp at, których termin p atno ci
up yn w miesi cu poprzedzaj cym miesi c z enia wniosku
4.
...............,......z
Informacje o Projektodawcy
Zakres terytorialny dzia ania Projektodawcy:
REGON
Nr identyfikacyjny NIP
Nazwa banku
Nr rachunku bankowego
Czy Projektodawca jest podatnikiem VAT:
tak:
nie:
podstawa prawna zwolnienia z podatku VAT ....................................................
Wnioskodawca
jest podatnikiem VAT, lecz w ramach wnioskowanych do
dofinansowania kosztów nie mo e obni
kwoty podatku nale nego o podatek
naliczony tak: nie:
podstawa prawna:.............................................................................................
5.
Informacja o korzystaniu ze
rodków PFRON (za okres
ostatnich 3 lat)
Czy Projektodawca korzysta ze rodków PFRON
Cel
Nr i data
(nazwa zadania ustawowego oraz zawarcia umowy
/lub nazwa programu, w ramach
którego przyznana zosta a pomoc)
Razem kwota
przyznana:
Cz
2 PROJEKTU:
Kwota
przyznana
tak
nie
Termin
rozliczenia
Razem kwota
rozliczona:
Informacje o projekcie
1. Opis projektu
Nazwa projektu :
Cel projektu: (w przypadku obszernego opisu – w za czeniu)
Projekt dotyczy terenu: miejskiego
;
wiejskiego
; miejsko-wiejskiego
;
Kwota
rozliczona
Nazwa
jednostki
organizacyjnej
projektodawcy,
która
b dzie
dysponowa
pojazdem
Dok adna lokalizacja obiektu (miejscowo , ulica, nr posesji, kod pocztowy, gmina, powiat,
województwo):
NIP………….….; REGON ………......; Nr identyfikacyjny PFRON
…………….
nale y wype ni je eli posiada
2.
Uzasadnienie potrzeby zakupu pojazdu (pojazdów) do
przewozu osób niepe nosprawnych
(w przypadku obszernego opisu – w za czeniu)
3.
Charakterystyka dotychczas wykonywanych przewozów
na rzecz osób niepe nosprawnych
(w przypadku obszernego opisu – w za czeniu)
4.
Diagnoza sytuacji, z której wynika
podj cia dzia
opisanych w projekcie
(w przypadku obszernego opisu – w za czeniu)
b dzie konieczno
5.
Harmonogram realizacji projektu
Rozpocz cie realizacji projektu (dzie , miesi c, rok):
Przewidywany czas realizacji (w miesi cach) :
6.
a)
Warto
wska ników bazowych
liczba pojazdów (w rozbiciu na mikrobusypojazdy o liczbie miejsc 9 cznie z kierowc i
autobusy) wykorzystywanych do przewozu osób
niepe nosprawnych
b
cych
w posiadaniu
beneficjenta, w tym pojazdów przystosowanych
do przewozu osób na wózkach inwalidzkich,
wed ug
stanu
na
ostatni
dzie
roku
poprzedzaj cego rok z enia wyst pienia
jednostki samorz du terytorialnego lub wniosku
o dofinansowanie
Liczba mikrobusów .............................
w tym przystosowanych do przewozu
osób na wózkach ..................................
Liczba autobusów ...............................,
w tym przystosowanych do przewozu
osób na wózkach ................................
b)
osoby niepe nosprawne
liczba
osób
niepe nosprawnych,
z
wyodr bnieniem osób niepe nosprawnych na pe noletnie
do 18 roku
cznie
wózkach inwalidzkich, którym beneficjent
ycia
zapewnia sta y codzienny przewóz, wed ug
stanu na ostatni dzie roku poprzedzaj cego
rok z enia wyst pienia jednostki samorz du pe noletnie
do18 roku
cznie na
terytorialnego lub wniosku o dofinansowanie
na wózkach
ycia na
wózkach
wózkach
c)
wysoko
rodków zaplanowanych
przez
beneficjenta na zakup lub przystosowanie
pojazdów przeznaczonych do przewozu osób
niepe nosprawnych,
w
roku
z enia
wyst pienia jednostki samorz du terytorialnego
lub wniosku o dofinansowanie
7.
Koszt realizacji projektu
A.
czny koszt realizacji projektu: …………………. z
ownie z otych: …………………………………………………………………….z
B.
W asne rodki przeznaczone na realizacj projektu: …………. z
ownie z otych: ………………………………………………………………….. z
C.
Inne ród a finansowania ogó em
rodki wp acone, przyrzeczone, gwarancje –
z wy czeniem rodków pochodz cych z PFRON): .......................................z
ownie
z otych:……….............................................................................
.....................................................................................................................
D.
Wnioskowana kwota dofinansowania ze rodków PFRON: ……………….. z
ownie z otych: ………………………………………………………………….. z
8.
Informacje dotycz ce pomocy publicznej
Projektodawca podlega przepisom ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r.
o post powaniu w sprawach dotycz cych pomocy publicznej (Dz. U.z 2007r.
Nr 59, poz. 404 z pó n.zm.) tak
nie
Projektodawca prowadzi dzia alno
gospodarcz
tak
nie ;
Wsparcie ze
rodków PFRON zostanie przeznaczone
prowadzonej dzia alno ci gospodarczej
tak
nie ;
na
finansowanie
Wsparcie projektodawcy ze rodków PFRON grozi zak óceniem lub zak óca
konkurencj oraz wp ywa na wymian handlow mi dzy krajami cz onkowskimi
UE
tak
nie ;
Planowana pomoc jest pomoc de minimis
9.
Informacje uzupe niaj ce
tak
nie ;
10.
Za czniki (dokumenty) wymagane do Projektu
L.p.
Za czono
do wniosku
Nazwa za cznika
tak
1.
.Wykaz pojazdów, których zakupu lub przystosowania
dotyczy projekt zawieraj cy rodzaj pojazdu, mark
pojazdu,
ilo
miejsc
do
przewozu
osób
niepe nosprawnych, w tym miejsc przystosowanych do
kotwiczenia wózków inwalidzkich wraz z informacja o
dodatkowym wyposa eniu (winda, najazdy),
koszt
zakupu, ewentualnie rodzaj i koszt przystosowania
pojazdu wraz z ofertami cenowymi
2.
Opinia powiatowej spo ecznej rady do spraw osób
niepe nosprawnych, o znaczeniu realizacji projektu, dla
rehabilitacji zawodowej, spo ecznej i leczniczej osób
niepe nosprawnych w regionie.
3.
Planowana warto
wska ników ewaluacji (wk adu,
produktu, rezultatu), o których mowa w rozdziale VII
ust. 7 procedur realizacji „Programu wyrównywania
ró nic mi dzy regionami II”
4.
Za wiadczenie z ZUS o niezaleganiu w sk adkach na
ubezpieczenia spo eczne za zatrudnionych pracowników,
(wydane nie wcze niej ni 3 miesi ce przed dniem
enia
projektu)
–
orygina
lub
kserokopia
po wiadczona za zgodno
z orygina em przez osoby
upowa nione do sk adania o wiadcze woli w imieniu
projektodawcy,
5.
wiadczenie
o
nie
posiadaniu
zobowi zaniach wobec PFRON.
6.
Dokumenty z Urz du Skarbowego: za wiadczenie
o niezaleganiu z podatkami lub decyzja o ewentualnym
zwolnieniu z podatków, (wydane nie wcze niej ni 3
miesi ce przed dniem z enia projektu) – orygina lub
kserokopia po wiadczona za zgodno
z orygina em
przez osoby upowa nione do sk adania o wiadcze woli
w imieniu projektodawcy,
7.
Wydane przez bank (banki) za wiadczenie o posiadaniu
rachunku bankowego (rachunków bankowych), wraz z
informacj o ewentualnych obci eniach, (wydane nie
wcze niej ni 3 miesi ce przed dniem z enia projektu)
wymagalnych
nie
Uzupe niono
tak/nie
Data uzupe nienia
(wype nia Starosta)
8.
Pe nomocnictwo, lub inny dokument potwierdzaj cy
uprawnienia projektodawcy do zaci gania zobowi za
finansowych,
9.
Aktualny dokument
projektodawcy.
potwierdzaj cy
status
prawny
10.
Projektodawcy prowadz cy dzia alno
gospodarcz ,
ubiegaj cy si o pomoc de minimis zobowi zani s do
przedstawienia realizatorowi programu, wraz z wnioskiem
o przyznanie rodków finansowych na realizacj projektu:
1)
informacji o otrzymanej pomocy de minimis [z ] i
[EUR] w roku z enia wniosku, wg stanu na dzie
poprzedzaj cy z enie wniosku wraz z dwoma
poprzednimi latami bilansowymi lub o wiadczenia o nie
otrzymaniu takiej pomocy;
2)
kwot [z ] i przeznaczenia innej pomocy w
zakresie tych samych kosztów kwalifikowanych, których
dotyczy sk adany wniosek w roku z enia wniosku wg
stanu na dzie poprzedzaj cy z enie wniosku wraz z
dwoma poprzednimi latami bilansowymi lub o wiadczenia
o nie otrzymaniu takiej pomocy;
3)
w przypadku otrzymania pomocy, o której mowa
w pkt 2 - o wiadczenia,
e otrzymanie aktualnie
wnioskowanej pomocy de minimis nie spowoduje
przekroczenia maksymalnej intensywno ci okre lonej dla
innego rodzaju pomocy w zakresie tych samych kosztów
kwalifikowanych;
4)
wiadczenia o spe nieniu warunku okre lonego
w artykule 1 ust. 1 rozporz dzenia Komisji (WE)
1998/2006 z 15 grudnia 2006 r. w sprawie stosowania
art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis;
5)
wiadczenia o prowadzeniu dzia alno ci w
sektorze transportu, je eli taki przypadek ma miejsce.
Potwierdzam kompletno
..........................................
data
z
onych dokumentów
..................................................................
Podpis pracownika przyjmuj cego projekt
W przypadku, gdy w formularzu Projekt u pr zewidziano zbyt ma o miejsca nale y w odpow iedniej rubryce w pisa „W
za czeniu – za cznik nr . ..” czytelnie i jednoznacznie pr zypisuj c numery za czników do rubryki formularza, których
dotycz . Z a czniki pow inny zosta spor z dzone w uk adzie pr zewidzianym dla odpow iednich rubryk formularza.
Informacja dla wnioskodawców
Beneficjentami programu dla obszaru D (likwidacja barier transportowych) mog by
pozarz dowe, gminy i powiaty oraz spó dzielnie socjalne osób prawnych,
– organizacje
organizacji pozarz dowej – nale y przez to rozumie stowarzyszenia, fundacje, zwi zki oraz izby,
tworzone na podstawie odr bnych przepisów a tak e osoby prawne dzia aj ce na podstawie
przepisów o stosunku Pa stwa do Ko cio a Katolickiego w Rzeczypospolitej Polskiej, o stosunku
Pa stwa do innych ko cio ów i zwi zków wyznaniowych oraz o gwarancjach wolno ci sumienia –
dzia aj ce na rzecz osób niepe nosprawnych, posiadaj ce statutowy zapis o prowadzeniu takiej
dzia alno ci – tworzone na podstawie odr bnych przepisów;
spó dzielni socjalnej osób prawnych – nale y przez to rozumie spó dzielni socjaln utworzon
zgodnie z ustaw z dnia 27 kwietnia 2006 roku o spó dzielniach socjalnych (Dz. U. Nr 94, poz. 651, z
pó n. zm.) przez powiat, gmin lub organizacj pozarz dow dzia aj
co najmniej 2 lata na rzecz
osób niepe nosprawnych z:
o innym powiatem lub gmin ,
o inn
organizacj
pozarz dow
dzia aj
co najmniej 2 lata na rzecz osób
niepe nosprawnych.
Zasady szczegó owe – obszar D (likwidacja barier transportowych)
1. O dofinansowanie zakupu lub przystosowania pojazdów do przewozu osób
niepe nosprawnych, ze rodków PFRON mog ubiega si (sk ada projekty):
1) organizacje pozarz dowe prowadz ce co najmniej 1 rok dzia alno
statutow
w zakresie rehabilitacji zawodowej lub spo ecznej osób niepe nosprawnych, którym
dla prowadzenia dzia alno ci niezb dny jest rodek transportu,
2) jednostki samorz du terytorialnego, które zorganizowa y lub planuj zorganizowa
na swoim terenie przewóz osób niepe nosprawnych,
3) spó dzielnie socjalne osób prawnych, którym dla prowadzenia dzia alno ci niezb dny
jest rodek transportu do przewozu niepe nosprawnych pracowników.
2. Dofinansowaniem obj ty jest zakup nast puj cych, fabrycznie nowych pojazdów
przeznaczonych do przewozu osób niepe nosprawnych:
1) samochodów osobowych, zwanych dalej „mikrobusami”, wyposa onych nast pnie w
wind , podjazd lub inne urz dzenia dostosowuj ce pojazd do przewozu osób
niepe nosprawnych, które w wersji standardowej s
samochodami 9-cio
miejscowymi,
2) autobusów 10-cio i wi cej miejscowych, niskopod ogowych lub wyposa onych
nast pnie w wind , podjazd albo inne urz dzenia dostosowuj ce pojazd do
przewozu osób niepe nosprawnych, zwanych dalej „autobusami”,
lub przystosowanie posiadanych przez projektodawców pojazdów do potrzeb osób
niepe nosprawnych (zakup i monta
windy, podjazdu lub innego urz dzenia
dostosowuj cego pojazd do przewozu osób niepe nosprawnych).
3. Do projektu nale y do czy :
1) charakterystyk prowadzonej przez projektodawc dzia alno ci,
2) charakterystyk dotychczas prowadzonych przewozów osób niepe nosprawnych.