Za??cznik nr 1

-M-v
-zed £ eiup 2 Apey
ftuz 'U2od 2
|oqn
Powiadomienie o zamiarze przeprowadzenia uboju swin w celu produkcji mi^sa przcznaczoncgo
na uzytek wlasny.
1.
Informacja o zamiarze przeprowadzenia uboju
i$ i nazwisko, miejsce zamieszkania oraz adres posiadacza zwierz^cia:
i nazwisko. miejsce /amieszkania ora/. adres podmiotu prowadz^cego gospodarstwo:1
Gatunck zwierzat poddawanych ubojowi:
Liczba zwicrzat poddawanych ubojowi:
Numer idcntyfikacyjny /.wierzecia lub zwicrzat poddawanych ubojowi, jezeli z przepisow o systemic identyfikacji i rejestracji zwierzat
wynika obowiazek znakowania zwierzeeia.
Miejsce uboju:
Termin uboju:
Imi? i nazwisko oraz. adres osoby uprawnioncj do przeprowadzenia uboju:
Innc danc, w tym nuiner telefonu, przckazujacego powiadomienie:
II. Oswiadczenie
Oswiadczam, ze swinie poddawane ubojowi, byly utrzymywane w gospodarstwie co najmniej 30 dni
przed ubojem i byly zarejestrowane w centralnej bazie IRZ2)
III. Informacja o zgloszeniu mi^sa do badania poubojowego.
Zgtaszam do badania poubojowego mieso pozyskane / nie zglaszam do badania poubojowego miesa
pozyskanego3) ze zwierzqt poddanych ubojowi w celu produkcji mi^sa na uzytek wlasny.
(data i podpis)
'' Dotyczy uboju zwierzat w gospodarstwie innym niz gospodarstwo, w ktorym zwierzcta byty utrzymywane.
W przypadku swin pochodzqcych z gospodarstw lub obszarow podlegajacych ograniczcniom. nakazom lub i^akazom ze wzgledu na
chorobe zaka/.nq wymieniona w przepisaeh wydanych na podstawie art. 10 usl. 2 uslawy z dnia 16 grudnia 2005r. o produktach
pochodzenia /.wierzccego.
3 > Niepotrzebnc skreslic. Uwaga: micso pozyskane ze swin pochodzacych 7. gospodarstw lub obszarow podlegajacych ogranicxeniom,
nakazom lub zakiizom ze wzgl^du na chorob? zakazn<v wymieniona w przepisaeh wydanych na podstawie art. 10 ust. 2 ustawy z dnia 16
grudnia 2005r. o produktach pochodzenia zwierzccego, rnusi zostac poddanc badaniu poubojowcmu.
21