Freis _Regulamin i formularz zgłoszeniowy

PUNKT 1: DANE UCZESTNIKA
Nazwisko:
Imię:
Data urodzenia (Dzień/Miesiąc/Rok):
Płeć: MęŜczyzna/ Kobieta
Narodowość / Państwo:
Rodzaj dokumentu toŜsamości:
Nr dokumentu toŜsamości:
Wzrost (cm):
Waga (kg):
Czy jesteś alergikiem?:
Zidentyfikowane alergie:
Czy jesteś chory na jakąś chorobę, która moŜe mieć wpływ na trening?
Rodzaj (nazwa) choroby:
Czy trenujesz w klubie?: Tak / Nie
Nazwa klubu:
Z reguły gram na pozycji: bramkarz / obrońca / środkowy / atak
Ukończona klasa i rodzaj szkoły:
Uczestnik Sportowej Szkoły Integracji Społecznej Fundacji Realu Madryt: Tak / Nie
Czy uczyłeś się języka hiszpańskiego: Tak / Nie
Ile lat:
Poziom znajomości języka hiszpańskiego (zerowy/niski/średni/wysoki):
Numer telefonu komórkowego:
Email:
Czy uczestniczyłeś w poprzednich edycjach?
Tak (gdzie?) / Nie
W ilu edycjach?:
Ostatnio w edycji w roku:
Dodatkowe informacje: (W tym miejscu proszę wpisać dodatkowe obserwacje, rekomendacje czy preferencje związane z
uczestnikiem).
PUNKT 2: DANE MATKI / PRAWNEGO OPIEKUNA 1
Nazwisko:
Imię:
Narodowość/Państwo:
Dowód osobisty / Paszport
Nr dokumentu toŜsamości:
Adres zamieszkania:
Kod pocztowy:
Miasto:
Województwo:
1
Fundacja Rozwoju Edukacji i Sportu, ul. Piramowicza 11/13, 90-254 Łódź
Nr konta bankowego: 14 2490 0005 0000 4530 4861 5066
Numer telefonu 1 (stacjonarny):
Numer telefonu 2 (stacjonarny):
Numer telefonu 1 (komórkowy):
Numer telefonu 2 (komórkowy):
Email:
PUNKT 3: DANE OJCA / PRAWNEGO OPIEKUNA 2
Nazwisko:
Imię:
Narodowość/Państwo:
Dowód osobisty / Paszport
Nr dokumentu toŜsamości:
Adres zamieszkania:
Kod pocztowy:
Miasto:
Województwo:
Numer telefonu 1 (stacjonarny):
Numer telefonu 2 (stacjonarny):
Numer telefonu 1 (komórkowy):
Numer telefonu 2 (komórkowy):
Email:
PUNKT 4: RODZAJ CAMPU I LOKALIZACJA
Proszę zaznaczyć właściwy kwadrat:
Camp całodobowy Gniewino – od 14 lipca do 22 lipca 2013, opłata całkowita (za 9 dni):
2500zł (w tym 500 zł pokrywa uczestnik, a pozostałą kwotę Gmina Bełchatów)
Uczestniczyłem w poprzednim Campie FRM w: Gdyni/Piszu/Tworzyjankach/Krakowie/Warszawie*
Bank: Alior Bank
Nr konta bankowego: 14 2490 0005 0000 4530 4861 5066
Uwaga: ze względu na duŜą liczbę chętnych oraz ograniczoną liczbę miejsc, warunkiem zarejestrowania
uczestnika jest dokonanie wpłaty za Camp w kwocie 500 zł w terminie do 5 lipca 2013 r.
Wpłat naleŜy dokonywać na rachunek bankowy Fundacji Rozwoju Edukacji i Sportu:
Alior Bank: 14 2490 0005 0000 4530 4861 5066
koniecznie podając w opisie imię i nazwisko uczestnika, datę oraz miasto campu.
Niedokonanie wpłaty w powyŜszym terminie skutkować będzie usunięciem zgłoszenia z bazy danych.
W przypadku większej liczby chętnych, o przyjęciu decydować będzie data wpływu wpłaty na konto.
PUNKT 5. POTWIERDZENIE I PODPIS
W CELU POTWIERDZENIA REJESTRACJI, NALEśY PRZESŁAĆ NINIEJSZY DOKUMENT PODPISANY
I ZESKANOWANY, WRAZ Z POTWIERDZENIEM PRZELEWU DOKONANEJ WPŁATY NA ADRES:
[email protected] LUB DOSTARCZYĆ OSOBIŚCIE DO POK. 31 (I piętro) Urzędu Gminy
Bełchatów, ul. Kościuszki 13, 97-400 Bełchatów (oryginały prosimy dostarczyć w 1 dniu Campu).
2
Fundacja Rozwoju Edukacji i Sportu, ul. Piramowicza 11/13, 90-254 Łódź
Nr konta bankowego: 14 2490 0005 0000 4530 4861 5066
Ja, niŜej podpisany, oświadczam, Ŝe jestem Rodzicem/Prawnym Opiekunem dziecka:
Nazwisko uczestnika
Imię uczestnika
Data urodzenia uczestnika
oraz wyraŜam zgodę na jego uczestnictwo w Campach Fundacji Realu Madryt 2013, organizowanych przez
Fundację Rozwoju Edukacji i Sportu.
Oświadczam, Ŝe stan zdrowia mojego syna/córki/podopiecznego zezwala na udział w:
-
treningach piłkarskich,
lekcjach języka hiszpańskiego
zajęciach fakultatywnych (basen, kajaki, łódki, jazda konna, tenis, bowling, wycieczki krajoznawcze i inne)
przejazdach busem/autokarem
i posiada on/ona ubezpieczenie NW. Biorę równieŜ pełną odpowiedzialność za zachowanie, a takŜe szkody
poniesione z winy dziecka.
Poprzez zgłoszenie mojego dziecka w charakterze uczestnika, wyraŜam zgodę na wykorzystanie jego wizerunku
przez Fundację Rozwoju Edukacji i Sportu z siedzibą w Łodzi, przy ul. Piramowicza 11/13, kod pocztowy 90-254
(dalej zwana „Organizatorem”), nieodpłatnie, w całości, a takŜe w postaci dowolnie wybranych fragmentów w
wybranych wydawnictwach, audycjach telewizyjnych, radiowych, publikacjach w internecie – w przygotowywanych
i/lub publikowanych przez Organizatora lub osoby trzecie, które uzyskają w tym zakresie stosowne upowaŜnienia,
akcjach i materiałach promocyjnych i/lub marketingowo-reklamowych oraz w materiałach słuŜących popularyzacji
działań charytatywnych Organizatora.
Nieodpłatne upowaŜnienie, o którym mowa powyŜej odnosi się do wielokrotnego (nieograniczonego ilościowo,
czasowo i terytorialnie) korzystania z wizerunku na wszystkich znanych polach eksploatacji, a w szczególności:
1. wszelkie utrwalanie i zwielokrotnianie (w tym wprowadzanie do pamięci komputera lub innego urządzenia),
wytwarzanie egzemplarzy, jakąkolwiek techniką, w dowolnym systemie lub formacie; na wszelkich nośnikach
zapisów i pamięci;
2. wszelki obrót oryginałem i egzemplarzami wytworzonymi zgodnie z pkt 1, oraz wszelkie jego rozpowszechnianie
poprzez:
a) wszelkie nadawanie i reemitowanie, w tym za pomocą wizji lub fonii przewodowej lub bezprzewodowej, przez stacje
naziemne, za pośrednictwem satelity, w sieciach kablowych, telekomunikacyjnych lub multimedialnych lub innych
systemach przekazu;
b) wszelkie publiczne udostępnianie audycji lub materiału w taki sposób, aby kaŜdy mógł mieć do niego dostęp w
miejscu i czasie przez siebie wybranym, w tym poprzez stacje naziemne, za pośrednictwem satelity, sieci kablowe,
telekomunikacyjne lub multimedialne, bazy danych, serwery lub inne urządzenia i systemy, w tym takŜe osób
trzecich, w obiegu otwartym lub zamkniętym, w jakiejkolwiek technice, systemie lub formacie, z lub bez moŜliwości
zapisu, w tym teŜ w serwisach wymienionych w lit.a),
c) wszelkie publiczne odtwarzanie, wyświetlanie, wykonywanie, wystawianie w nieograniczonej ilości nadań i wielkości
nakładów.
KaŜdy uczestnik wyraŜa ponadto zgodę aby wizerunek był stosownie do potrzeb Organizatora i wymogów jego
publikacji oraz rozpowszechniania na w/w polach eksploatacji, poddawany stosownym obróbkom, itp., bez
konieczności kaŜdorazowego ich zatwierdzania przez uczestnika.
WyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz danych osobowych mojego dziecka przez
organizatorów do celów związanych z organizacją obozu piłkarskiego Campy Fundacji Realu Madryt, zgodnie z
ustawą z dnia 29.08.1997 o ochronie danych osobowych Dz.U.Nr 133, pozycja 883
Oświadczam, Ŝe zapoznałem się i akceptuję wszystkie warunki zawarte w tym
dokumencie, regulamin i informacje ogólne o Campach Fundacji Realu Madryt 2013
3
Fundacja Rozwoju Edukacji i Sportu, ul. Piramowicza 11/13, 90-254 Łódź
Nr konta bankowego: 14 2490 0005 0000 4530 4861 5066
Rodzic/Opiekun Prawny nr 1
Rodzic/Opiekun Prawny nr 2
Imię
Nazwisko
Seria i nr dowodu
osobistego
Czytelny Podpis
4
Fundacja Rozwoju Edukacji i Sportu, ul. Piramowicza 11/13, 90-254 Łódź
Nr konta bankowego: 14 2490 0005 0000 4530 4861 5066