warunki uczestnictwa - Jan-Tour

WARUNKI UCZESTNICTWA
W KOLONII / OBOZIE / ZIMOWISKU
Biuro Turystyki i Wypoczynku „Jan-Tour”
1. Uczestnik kolonii / obozu / zimowiska zobowiązany jest stosować się
do regulaminu kolonii / obozu / zimowiska, regulaminu ośrodka,
gdzie kolonia/obóz/zimowisko jest organizowane oraz do poleceń
wychowawców.
2. Uczestnik kolonii / obozu / zimowiska zobowiązany jest zabrać ze
sobą paszport (dot. obozów zagranicznych) bądź aktualną
legitymację szkolną (dot. obozów krajowych).
3. Organizatorzy nie ponoszą odpowiedzialności za sprzęt
elektroniczny, rzeczy wartościowe oraz rzeczy pozostawione przez
uczestnika.
4. Na kolonii/obozie/zimowisku obowiązuje zakaz palenia tytoniu, picia
alkoholu i zażywania środków odurzających. W przypadku nie
przestrzegania ww. punktu BTiW „Jan-Tour” w Jaworze zastrzega
sobie prawo do odesłania uczestnika na koszt rodziców do domu.
5. Zgodnie z kodeksem cywilnym uczestnik lub jego prawni
opiekunowie ponoszą odpowiedzialność za szkody wyrządzone
podczas podróży i pobytu.
6. Uczestnik powinien zaopatrzyć się w niezbędny ekwipunek (ubrania,
obuwie, rzeczy osobiste).
59 - 400 Jawor, ul. Rynek 19,
tel./fax: 076/870 40 84, 076/729 19 06 e-mail:j [email protected]
PKO BP SA. I/O Jawor nr: 05 1020 3017 0000 2102 0023 2850
KARTA KWALIFIKACYJNA
KOLONII / OBOZU / ZIMOWISKA
I. Informacja organizatora imprezy:
1. Rodzaj imprezy:
....................................................................................................
2. Termin imprezy:
....................................................................................................
3. Adres ośrodka:
....................................................................................................
II. Wniosek rodziców (opiekunów) o skierowanie dziecka na kolonię /obóz/
zimowisko:
1. Imię i nazwisko dziecka: .............................................................................................
2. Data i miejsce urodzenia: ............................................................................................
3. PESEL, adres zamieszkania, nr telefonu, nr paszportu:
Ja, niżej podpisany, oświadczam,
w kolonii/obozie/zimowisku są mi znane.
że
warunki
uczestnictwa
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
4. Nazwa i adres szkoły: ...................................................................................................
...........................................................................................................................................
5. Adres rodziców w czasie pobytu dziecka na kolonii/obozie/zimowisku:
................................................
/miejscowość, data/
.....................................................
/podpis rodzica lub opiekuna/
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
6. Rodzice (opiekunowie):
Imię i nazwisko
Nazwa i adres zakładu pracy
ojciec
matka
............................................
/miejscowość, data/
.....................................................
/podpis rodzica lub opiekuna/
II. Informacja pielęgniarki szkolnej:
5. Dziecko nosi/nie* nosi okulary, aparat ortodontyczny, wkładki ortopedyczne, inne
aparaty ...........................................................................................................................
1. Szczepienia
.................................................................................................
2. Stan skóry
.................................................................................................
3. Stan włosów ..............................................................................................................
4. Inne uwagi
.................................................................................................
........................................................................................................................................
zażywa/nie zażywa* stałe leki (jakie?)
...............................................................................................
6. Jazdę samochodem znosi dobrze/źle*.
7. Inne uwagi o stanie zdrowia dziecka: ...........................................................................
....................................................
......................................................
/miejscowość, data/
/podpis pielęgniarki/.
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
IV. Informacja rodziców (opiekunów) o dziecku:
1. Przebyte choroby (podać w którym roku życia):
odra .................. ospa .................. różyczka .................. świnka .............................
szkarlatyna .................. żółtaczka zakaźna .................. astma ................................
W razie zagrożenia życia dziecka zgadzam się na jego leczenie szpitalne,
zabiegi diagnostyczne, operacje. Stwierdzam, że podałem(am) wszystkie
znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu mu
właściwej opieki w czasie pobytu na obozie.
padaczka .................. choroby reumatyczne ............................................................
choroby nerek ................................................. inne .................................................
....................................................
/miejscowość, data/
....................................................
/podpis rodzica lub opiekuna/
...................................................................................................................................
2. Dolegliwości występujące u dziecka w ostatnim roku (omdlenia, bóle głowy,
brzucha, niedosłuch, duszności, krwawienie z nosa, przewlekły kaszel, katar,
anginy i inne):
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
V. Informacja wychowawcy klasy o uczniu:
Uczestnik kolonii / obozu / zimowiska ................................................................................
Opinia: ..............................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
3. Dziecko jest/nie* jest nieśmiałe, ma/nie* ma trudności w nawiązywaniu kontaktów,
nadpobudliwe: inne informacje o usposobieniu i zachowaniu dziecka:
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
....................................................
/miejscowość, data/
4. Dziecko jest/nie jest* uczulone (podać, na co – np. nazwę leku, rodzaj pokarmu):
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
* niepotrzebne - skreślić
....................................................
/podpis wychowawcy/