wniosek o zawarcie umowy ubezpieczenia

Nr wniosku
Nr polisy
Piecz´ç Centrum Obs∏ugi Ubezpieczeƒ
w Warszawie
Piecz´ç jednostki PZU ˚ycie SA
Nr rachunku udzia∏ów
Kod warunków
Kod jednostki PZU ˚ycie SA
INDYWIDUALNIE KONTYNUOWANE GRUPOWE UBEPIECZENIE EMERYTALNE
POGODNA JESIE¡
WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA
OkreÊlenia, które zosta∏y zdefiniowane w ogólnych warunkach ubezpieczenia u˝ywane sà w tym dokumencie w takim samym znaczeniu.
I. DANE DOTYCZÑCE UBEZPIECZONEGO/UBEZPIECZAJÑCEGO
P∏eç
Pan
Data urodzenia
Pani
d d – m m – r r r r Miejsce urodzenia
Nazwisko
Pierwsze imi´
Drugie imi´
PESEL
NIP
Seria i nr dokumentu to˝samoÊci
Telefon kontaktowy
Adres do korespondencji
e-mail
Kod poczt.
–
Poczta
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
MiejscowoÊç
Kraj
Polska
Inny:
II. UPOSA˚ENI (niniejszym uniewa˝niam wszystkie swoje poprzednie dyspozycje dotyczàce uposa˝onych)
Lp. 1
Nazwisko/Nazwa
Imiona
Data i miejsce urodzenia/REGON
Adres do korespondencji
Kod poczt.
% Êwiadczenia
–
%
Poczta
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
MiejscowoÊç
Kraj
Lp. 2
Polska
Inny:
Nazwisko/Nazwa
Imiona
Data i miejsce urodzenia/REGON
Adres do korespondencji
Kod poczt.
% Êwiadczenia
–
%
Poczta
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
MiejscowoÊç
Kraj
Lp. 3
Polska
Inny:
Nazwisko/Nazwa
Imiona
Data i miejsce urodzenia/REGON
Adres do korespondencji
Kod poczt.
% Êwiadczenia
–
%
Poczta
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
MiejscowoÊç
Kraj
Polska
Inny:
PZU ˚ycie SA, al. Jana Paw∏a II 24, 00-133 Warszawa, Sàd Rejonowy dla m.st. Warszawy XII Wydzia∏ Gospodarczy Krajowego Rejestru Sàdowego, KRS 0000030211, NIP 527-020-60-56
PZU˚ 7681
strona 1
Lp. 4
Nazwisko/Nazwa
Imiona
Data i miejsce urodzenia/REGON
Adres do korespondencji
Kod poczt.
% Êwiadczenia
–
%
Poczta
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
MiejscowoÊç
Kraj
Polska
Inny:
Razem 1 0 0 %
III. DANE O UBEZPIECZENIU
Sk∏adam wniosek o zawarcie umowy ubezpieczenia indywidualnie kontynuowanego na podstawie ogólnych warunków grupowego
ubezpieczenia emerytalnego Pogodna Jesieƒ zatwierdzonych uchwa∏à nr UZ/451/2006 Zarzàdu PZU ˚ycie SA z dnia 14 listopada
2006r. (o.w.u.), kod warunków PJKP31 wraz ze ewentualnymi zmianami wynikajàcymi z umowy ubezpieczenia grupowego, co stanowi
realizacj´ moich uprawnieƒ do indywidualnej kontynuacji wynikajàcych z umowy ubezpieczenia zawartej przez ubezpieczajàcego
Nazwa ubezpieczajàcego
na podstawie:
ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia emerytalnego Pogodna Jesieƒ zatwierdzonych uchwa∏à nr 207/95
PZU ˚ycie SA z dnia 8 listopada 1995 roku (o.w.u.), kod warunków PJGP10 z ewentualnymi zmianami,
ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia emerytalnego Pogodna Jesieƒ zatwierdzonych uchwa∏à nr UZ/215/2002
PZU ˚ycie SA z dnia 7 maja 2002 roku (o.w.u.), kod warunków PJGP12 z ewentualnymi zmianami,
ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia emerytalnego Pogodna Jesieƒ zatwierdzonych uchwa∏à nr UZ/400/2003
PZU ˚ycie SA z dnia 29 paêdziernika 2003 roku (o.w.u.), kod warunków PJGP30 z ewentualnymi zmianami,
ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia emerytalnego Pogodna Jesieƒ zatwierdzonych uchwa∏à nr UZ/451/2006
PZU ˚ycie SA z dnia 14 listopada 2006 roku (o.w.u.), kod warunków PJGP31 z ewentualnymi zmianami,
Zarzàdu
Zarzàdu
Zarzàdu
Zarzàdu
inne
Zobowiàzuj´ si´ z chwilà rozpocz´cia indywidualnego kontynuowania ubezpieczenia do przechowywania dokumentu ubezpieczenia
oraz do op∏acania sk∏adek.
Cz´Êç sk∏adki zamieniana na udzia∏y jednostkowe w funduszu - 95%, op∏ata z tytu∏u alokacji sk∏adki – 5%
Op∏ata administracyjna – 1,80 z∏ miesi´cznie.
WysokoÊç op∏at likwidacyjnych pobieranych z kwot wykupów ca∏kowitych oraz wykupów cz´Êciowych ponad przys∏ugujàcy
ubezpieczonemu coroczny cz´Êciowy wykup:
w trzecim roku liczàc od poczàtku odpowiedzialnoÊci PZU ˚ycie SA w stosunku do ubezpieczonego – 10%,
w czwartym roku liczàc od poczàtku odpowiedzialnoÊci PZU ˚ycie SA w stosunku do ubezpieczonego – 9%,
w piàtym roku liczàc od poczàtku odpowiedzialnoÊci PZU ˚ycie SA w stosunku do ubezpieczonego – 8%,
w szóstym roku liczàc od poczàtku odpowiedzialnoÊci PZU ˚ycie SA w stosunku do ubezpieczonego – 7%,
w siódmym roku liczàc od poczàtku odpowiedzialnoÊci PZU ˚ycie SA w stosunku do ubezpieczonego – 6%,
w ósmym roku liczàc od poczàtku odpowiedzialnoÊci PZU ˚ycie SA w stosunku do ubezpieczonego – 5%,
w dziewiàtym roku liczàc od poczàtku odpowiedzialnoÊci PZU ˚ycie SA w stosunku do ubezpieczonego – 4%,
w dziesiàtym roku liczàc od poczàtku odpowiedzialnoÊci PZU ˚ycie SA w stosunku do ubezpieczonego – 3%,
w jedenastym i nast´pnych latach liczàc od poczàtku odpowiedzialnoÊci PZU ˚ycie SA w stosunku do ubezpieczonego – 2%.
WysokoÊç kwoty dodatkowej: 10% wartoÊci rachunku udzia∏ów, z tym ˝e nie wi´cej ni˝ 10.000 z∏.
Minimalna wysokoÊç sk∏adek – 600 z∏ rocznie.
Powy˝sze kwoty i op∏aty mogà ulegaç zmianie na zasadach okreÊlonych w o.w.u.
Sk∏adki b´d´ wp∏acaç:
przelewem bankowym na wskazanym przez PZU ˚ycie SA rachunek bankowy
na dostarczonych blankietach
Sk∏adki prosz´ lokowaç w nast´pujàcych funduszach:
Kod funduszu Nazwa funduszu
UW Z 0 3
Stabilna Pogodna Jesieƒ
% sk∏adki
% sk∏adki
% sk∏adki
Razem 1 0 0 %
PZU˚ 7681
strona 2
IV. OÂWIADCZENIE
1. OÊwiadczam, ˝e wysokoÊç wp∏acanej sk∏adki nie b´dzie ni˝sza od sk∏adki minimalnej ustalonej przez PZU ˚ycie SA.
2. Otrzyma∏em ww. ogólne warunki ubezpieczenia, na podstawie których wnioskuj´ o zawarcie umowy.
3. Zosta∏em poinformowany / zosta∏am poinformowana, ˝e administratorem moich danych osobowych jest PZU ˚ycie SA z siedzibà
w Warszawie, al. Jana Paw∏a II 24 oraz o prawie dost´pu do treÊci swoich danych i ich poprawiania. Celem zbierania danych jest
zawarcie i wykonywanie umowy ubezpieczenia.
4. Jako ubezpieczony, dla potrzeb oceny ryzyka i ustalenia odpowiedzialnoÊci z tytu∏u zdarzeƒ obj´tych ubezpieczeniem, upowa˝niam
kierownictwo placówek s∏u˝by zdrowia oraz lekarzy do udzielania PZU ˚ycie SA informacji, w tym do przekazania do PZU ˚ycie SA
kopii dokumentacji medycznej, dotyczàcych mojego stanu zdrowia. Wyra˝am zgod´ na przetwarzanie danych osobowych przez
PZU ˚ycie SA w wy˝ej wymienionych celach.
5. Jako ubezpieczony
wyra˝am zgod´1)
nie wyra˝am zgody1) na udost´pnianie moich danych osobowych innemu zak∏adowi
ubezpieczeƒ w celach okreÊlonych w art. 22 ust. 5 ustawy z dnia 22 maja 2003r. o dzia∏alnoÊci ubezpieczeniowej
(Dz.U. z 2003 r. Nr 124 poz. 1151 z póê. zm.)
6. Jako ubezpieczony
wyra˝am zgod´1)
nie wyra˝am zgody1) na udost´pnianie danych osobowych w celu marketingowym
PZU SA, PTE PZU SA, oraz TFI PZU SA z siedzibami w Warszawie, al. Jana Paw∏a II 24.
7. Niniejsze oÊwiadczenie oraz dane osobowe sk∏adam dobrowolnie.
Niniejszym podpisem wyra˝am zgod´ na powy˝sze.
d d – mm – r r r r
...................................................
...................................................
MiejscowoÊç
Podpis ubezpieczonego
V. WYPE¸NIA PZU ˚YCIE SA
Nr ubezpieczonego
Data wp∏ywu do jednostki PZU ˚ycie SA
Status ubezpieczonego
d d – mm – r r r r
NIK pracownika przyjmujàcego wniosek
Sprawdzono pod wzgl´dem formalnym
d d – mm – r r r r
.................................................................
Pieczàtka i podpis pracownika
PZU ˚ycie SA
Data wp∏ywu do Centrum Obs∏ugi Ubezpieczeƒ w Warszawie
d d – mm – r r r r
NIK pracownika przyjmujàcego wniosek
Wniosek o indywidualne kontynuowanie ubezpieczenia zosta∏ zaakceptowany na wycen´ z dnia:
Data wyceny
d d – m m – r r r r Nr wyceny
Wniosek kwalifikuje si´ do odmowy z powodu:
d d – mm – r r r r
.................................................................
Pieczàtka i podpis pracownika
Centrum Obs∏ugi Ubezpieczeƒ w Warszawie
1)
prosz´ zaznaczyç w∏aÊciwe (niezaznaczenie ˝adnej opcji oznacza brak zgody)
PZU˚ 7681
strona 3