Formularz zamówienia - Alergia

Eurolab Sp. z o.o.
Diagnostyka laboratoryjna i medyczna
Formularz zamówienia testów alergologicznych
Data _______________________
Adres dostawy, dostarczenia faktury:
Firma / Instytucja
NIP
ulica, nr budynku
kod pocztowy
miejscowość
telefon
fax
Ilość
zamawianych
opakowań
Numer
kat.
Nazwa
Panel 1
Panel mieszany
Panel 2
Panel inhalacyjny
Panel 3
Panel 3A
Panel 4
Panel 5
e-mail
Uwagi
Panel pokarmowy
(sezam)
Panel pokarmowy
(kukurydza)
Panel pediatryczny
Panel inhalacyjny z
jadem pszczoły i osy
Panel 30 alergenów (na
życzenie klienta)
Panel CCD – reakcje
krzyżowe
bufor płuczący
Koszt przesyłki: 20,33 zł + 23% VAT
Zamówienie proszę przesłać faxem pod numer 71 322 03 61
lub na e-mail: [email protected]
Eurolab Sp. z o.o., ul. Kleczkowska 50, 50-227 Wrocław, tel.71 322 03 60, fax 71 322 03 61
www.eurolab.com.pl, e-mail: [email protected]