Burmistrz Miasta Luboń ul. Plac Edmunda
Transkrypt
Burmistrz Miasta Luboń ul. Plac Edmunda
WSK.GO-11-1 ……………………………………… ………………………………………… (pieczęć przedsiębiorcy ubiegającego się o wpis) ( Miejscowość, data) Burmistrz Miasta Luboń ul. Plac Edmunda Bojanowskiego 2 62-030 Luboń WNIOSEK o wpis do rejestru działalności regulowanej w zakresie odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości położonych na terenie Lubonia Na podstawie art. 9c ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tj. Dz. U. Z 2013 r. Poz 1399 z późn. zm. ) wnoszę o dokonanie wpisu do rejestru działalności regulowanej w zakresie odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości położonych na terenie Lubonia, zgodnie z informacjami zamieszczonymi we wniosku: 1. Oznaczenie przedsiębiorcy, którego dotyczy wpis Imię i Nazwisko lub Nazwa przedsiębiorcy 2. Oznaczenie siedziby i adres Województwo Gmina Ulica Nr domu Miejscowość Kod poczt. Adres poczty elektronicznej 3. Dane wnioskodawcy Numer identyfikacji podatkowej NIP Numer identyfikacyjny REGON1) Poczta Nr lokalu Nr telefonu 4. Określenie rodzaju odpadów komunalnych odbieranych od właścicieli nieruchomości2) L.p. Kod odpadu Nazwa odpadu 1 2 3 …. ………………………………………………… ( podpis przedsiębiorcy lub osoby uprawnionej do reprezentowania przedsiębiorcy)3 1) jeżeli został nadany zgodnie z rozporządzeniem Ministra Środowiska z dnia 9 grudnia 2014 r. w sprawie katalogu odpadów. (Dz. U. z 2014 r. poz. 1923) 3) w przypadku pełnomocnika należy dostarczyć oryginał pełnomocnictwa wraz z opłatą skarbową 2) Załączniki: 1. oświadczenie o spełnieniu warunków wymaganych do wykonywania działalności w zakresie odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości, 2. dowód uiszczenia opłaty skarbowej w wysokości 50,00zł *Za dokonanie wpisu do rejestru działalności regulowanej pobiera się opłatę skarbową w wysokości 50,00 zł, zgodnie z ustawą z dnia 10 października 2014 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2014 r. poz. 1628). Opłatę uiszcza się składając wniosek, na konto Urzędu Miasta Luboń, nr rachunku 87 9043 1038 3038 0018 5244 0001 ...................... ...................... Miejscowość Data Dane składającego oświadczenie: Firma lub imię i nazwisko przedsiębiorcy: ................................................................................................ ................................................................................................ Oznaczenie siedziby i adres firmy lub adres przedsiębiorcy: ................................................................................................ ................................................................................................ OŚWIADCZENIE Oświadczam, że: 1) dane zawarte we wniosku o wpis do rejestru działalności regulowanej w zakresie odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości są kompletne i zgodne z prawdą; 2) znane mi są i spełniam warunki wykonywania działalności w zakresie odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości, określone w ustawie z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. Z 2013 r. Poz 1399 z późn. zm.). ..................................................... podpis przedsiębiorcy lub osoby uprawnionej do reprezentowania przedsiębiorcy ze wskazaniem imienia i nazwiska oraz pełnionej funkcji