Suchedniów, dn. ………………………… OŚWIADCZENIE

Suchedniów, dn. …………………………
OŚWIADCZENIE
………...........................................................................................................................
(imię i nazwisko)
Zamieszkały/a …………………………………………………….. ul. ……………………………………………………...
Seria i nr dowodu osobistego ……………………………………….. Pesel ………………………………………….
Jestem świadomy/ma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
Oświadczam, że jest upoważniony do złożenia wniosku o przyznanie Karty Dużej Rodziny lub
jej duplikatu oraz do odebrania Karty lub jej duplikatu w imieniu członków rodziny
wskazanych we wniosku.
Oświadczam, że nie jestem pozbawiony/na władzy rodzicielskiej oraz że nie mam
ograniczonej władzy rodzicielskiej przez umieszczenie wymienionych we wniosku o
przyznanie Karty Dużej Rodziny dzieci w pieczy zastępczej.
Oświadczam, że mam na utrzymaniu ………………. dzieci.
Zostałem/am poinformowany/a o obowiązku niezwłocznego powiadomienia o wystąpieniu
zmian mających wpływ na uprawnienie do korzystania z Karty Dużej Rodziny (w tym
ukończenie/przerwanie nauki przez pełnoletnie dziecko, zmiana składu rodziny, zmiana
stanu cywilnego członka rodziny, zmiana miejsca zamieszkania itp.).
Zostałem/am poinformowany/a iż w przypadku utraty prawa do posiadania Karty przez
któregokolwiek z członków mojej rodziny jestem zobowiązany do niezwłocznego zwrotu tej
Karty do tut. Ośrodka.
Zostałem/am poinformowany/a o przysługujących mi uprawnieniach, których wykaz
znajduje
się
np.na
stronie
internetowej:
www.mpips.gov.pl;
www.rodzina.gov.pl
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..…
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
….………………………………………..
podpis jednego rodzica
……………………………………………
podpis drugiego rodzica














Informujemy, iż:
Odmowa przyznania Karty następuje w drodze decyzji administracyjnej.
Zmiana danych zawartych w Karcie oraz zmiana miejsca zamieszkania wymaga przyznania
nowej Karty.
W przypadku gdy Karta zostanie zgubiona, skradziona lub w inny sposób utracona, wójt
wydaje duplikat Karty.
Wydanie duplikatu Karty podlega opłacie w wysokości 9,21 zł.
W przypadku wystąpienia zmian mających wpływ na prawo do posiadania Karty, zmian
danych zawartych w Karcie lub zmiany miejsca zamieszkania członek rodziny wielodzietnej
jest obowiązany do niezwłocznego powiadomienia o tym wójta, który przyznał Kartę.
W przypadku stwierdzenia przez wójta utraty prawa do posiadania Karty lub przyznania
Karty z naruszeniem przepisów ustawy członek rodziny wielodzietnej jest obowiązany do
niezwłocznego jej zwrotu.
Stwierdzenie utraty prawa do posiadania Karty lub przyznania Karty z naruszeniem
przepisów ustawy następuje w drodze decyzji administracyjnej.
W przypadku gdy po złożeniu wniosku o przyznanie Karty, a przed jej wydaniem, członek
rodziny wielodzietnej przestał spełniać wymagania konieczne do posiadania Karty, pozostali
członkowie rodziny wielodzietnej nie tracą prawa do posiadania Karty.
Karta oraz jej duplikat nie podlegają wydaniu członkowi rodziny wielodzietnej, który po
złożeniu wniosku o przyznanie Karty lub wydanie jej duplikatu, a przed ich wydaniem,
przestał spełniać wymagania konieczne do posiadania Karty.
Rodzic, któremu przyznano Kartę, nie traci prawa do jej posiadania mimo wystąpienia zmian
mających wpływ na istnienie tego uprawnienia, chyba że sąd odebrał mu władzę rodzicielską
lub ją ograniczył przez umieszczenie dziecka w pieczy zastępczej. Rodzic nie traci uprawnień
do posiadania karty, jeżeli sąd nie odebrał mu władzy rodzicielskiej lub jej nie ograniczył
przez umieszczenie dziecka w pieczy zastępczej w stosunku do co najmniej trojga dzieci.
Małżonek rodzica, któremu przyznano Kartę, nie traci prawa do jej posiadania mimo
wystąpienia zmian mających wpływ na istnienie tego uprawnienia, chyba że rodzic zmarł,
utracił prawo do posiadania Karty lub małżeństwo z rodzicem zostało unieważnione lub
rozwiązane przez rozwód.
Dziecko, któremu przyznano Kartę, nie traci prawa do jej posiadania przez okres jej
ważności,, mimo utraty tego uprawnienia przez rodzica lub zmniejszenia się liczby dzieci,
które wchodziły w skład rodziny wielodzietnej.
W przypadku gdy rodzicowi posiadającemu Kartę urodziło się dziecko lub rodzic ten przyjął
dziecko w ramach rodziny zastępczej lub rodzinnego domu dziecka, dziecko to nabywa
prawo do posiadania Karty mimo utraty tego uprawnienia przez pozostałe dzieci z danej
rodziny wielodzietnej.
W przypadku osób, które ukończyły 18 lat Karta jest ważna wraz z dokumentem
potwierdzającym pobieranie nauki w szkole lub w szkole wyższej.
………………………………….…
data i podpis pracownika
…………………………………………….
data i podpis Wnioskodawcy