wzór zlecenia pomiar natężenia pola elektromagnetycznego

WSSE w Szczecinie; Zał. 8 wyd. I ; z dnia 19.08.2010 r. do PO-02
strona /stron 1/1
…………………………
(miejscowość, data)
………………………………
(nazwa i adres zleceniodawcy)
NIP : ………………………
Wojewódzka Stacja
Sanitarno-Epidemiologiczna
ul. Spedytorska 6/7
70 - 632 Szczecin
ZLECENIE
pomiarów natęŜenia pola elektromagnetycznego dla potrzeb* :
BHP
ochrony ludzi i środowiska
wokół urządzeń/obiektów wymienionych w poniŜszej tabeli:
nazwa urządzenia/obiektu
ilość
częstotliwość
pracy
Zapewniam transport ekipie pomiarowej*:
miejsce eksploatacji
tak
nie
Osoba z którą naleŜy się kontaktować w sprawie zlecenia: .....................................................
tel.: ......................................................
Forma płatności przelew/ gotówka * po otrzymaniu faktury.
OŚWIADCZENIA ZLECENIODAWCY:
1. Oświadczam, Ŝe zostałem/am poinformowany/a, Ŝe w przypadku kiedy wyniki badań wskaŜą
na zagroŜenie Ŝycia, zdrowia ludzkiego lub środowiska, zleceniobiorca powiadomi o tym
fakcie właściwego terytorialnie Państwowego Inspektora Sanitarnego.
2. Oświadczam, Ŝe zostałem/am poinformowany/a o metodach badawczych stosowanych przez
Laboratorium przy realizacji niniejszego zlecenia
(zamieszczonych na stronie internetowej http://wsseszczecin.pis.gov.pl/ w „Wykazie metod badawczych stosowanych w Oddziale
Badań Radiacyjnych” lub przedłoŜonych mi przez osobę przyjmującą zlecenie.)
* zakreślić odpowiednią pozycję
…......................................................
Podpis osoby reprezentującej zleceniodawcę