Wniosek o wyrazenie opinii o lokalizacji kasyna lub salonu gier

...............................................
(data)
PRZEWODNICZĄCY
RADY MIEJSKIEJ W SIANOWIE
przez
Biuro Obsługi Interesantów
Ewidencja Działalności Gospodarczej
ul. Armii Polskiej 30
76-004 Sianów
WNIOSEK O WYRAśENIE OPINII O
LOKALIZACJI KASYNA GRY LUB SALONU BINGO PIENIĘśNE
1. Oznaczenie wnioskodawcy .............................................................................................................
(nazwa firmy)
................................................................................................................................................................
2. Siedziba wnioskodawcy ..................................................................................................................
(adres)
3. Lokalizacja planowanego*:
a) kasyna gry ..........................................................................................................................................
(adres)
b) salonu bingo pienięŜne ......................................................................................................................
(adres)
Uzasadnienie
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
..................................................
(podpis)
Wniosek o wyraŜenie opinii o lokalizacji kasyna gry lub salonu bingo pienięŜne nie podlega opłacie.
Wniosek naleŜy złoŜyć w Biurze Obsługi Interesantów Urzędu Gminy i Miasta w Sianowie ul. Armii
Polskiej 30, pok. 1A.
____________________
*
niepotrzebne skreślić