zgłoszenie uczestnictwa w turnieju koszykówki ulicznej streetball

ZGŁOSZENIE UCZESTNICTWA W TURNIEJU KOSZYKÓWKI ULICZNEJ STREETBALL
Oświadczam, że zapoznałem się z regulaminem Turnieju Koszykówki Ulicznej Streetball organizowanym w
dniu 25.06.2011r. przez Starostwo Powiatowe w Gryficach:
*niepotrzebne skreślić
1. deklaruję chęć wzięcia udziału,
* wypełnia rodzić/ opiekun niepełnoletniego dziecka.
2. wyrażam zgodę na udział mojego dziecka ……………………………………………………………............................
( imię i nazwisko dziecka )
Imię:
Nazwisko:
Adres:
Miejscowość, data
podpis