45-222 OPOLE Przedmiot zapewnienia: Lokalizacja obiektu Rodzaj

Wniosek o wydanie zapewnienia dostawy wody/odbioru ścieków
oraz warunków technicznych podłączenia
Opole, dnia.........................................
Wnioskodawca:
Telefon kontaktowy
NIP :
WODOCIĄGI i KANALIZACJA w OPOLU
Spółka z o.o
45-222 OPOLE
ul. Oleska nr 64
Adres do korespondencji :
Inwestor :
Przedmiot zapewnienia:
dostawa wody
odbioru ścieków bytowych
komunalnych
przemysłowych/technologicznych
opadowych
Lokalizacja obiektu
Miejscowość
Ulica
Nr posesji lub działki
Rodzaj obiektu
budynek mieszkalny:
jednorodzinny;
biurowy
adaptacja strychu
inny obiekt: ( wpisać jaki )
wielorodzinny
1/3
Wniosek o wydanie zapewnienia dostawy wody/odbioru ścieków
oraz warunków technicznych podłączenia
Warunki techniczne podłączenia mają dotyczyć podłączenia do sieci:
wodociągowej
kanalizacji sanitarnej
kanalizacji deszczowej
Woda będzie zuŜywana na cele :
budowy /tymczasowo /
bytowe
produkcyjne /określić jakie /
p/poŜarowe
inne .................................
w ilości :
średnio na dobę
maksymalnie na dobę
Q.śr.d
Q.max.d
m3/d
m3/d
na cele p/poŜ
do zewnętrznego gaszenia poŜaru Q. poŜ
do wewnętrznego gaszenia poŜaru Q. poŜ
*lub przewidywana ilość osób korzystających z wody
lokalu/budynku mieszkalnego jednorodzinnego
*
l/s
l/s
osób w przypadku
Ilość i rodzaj ścieków (w przypadku ścieków przemysłowych równieŜ jakość ścieków):
ścieki bytowe średnio na dobę ..........m3/d; maksymalnie na dobę .........m3/d
przemysłoweśrednio na dobę ..........m3/d; maksymalnie na dobę .........m3/d
charakterystyka ścieków przemysłowych:
opadowe l/s powierzchnie utwardzonych dróg/placów F
rodzaj odwadnianej powierzchni (połacie dachowe, place ,parkingi itp.)
m2
Załączniki do wniosku :
♦ 2 egz. aktualnej mapy sytuacyjno – wysokościowej (mapa do celów projektowych)
rejonu lokalizacji istniejącego/projektowanego budynku lub obiektu w skali 1:500
potwierdzonej przez Ośrodek Dokumentacji Geodezyjnej i Kartograficznej w Opolu Pl.
Wolności 7/8. W przypadku wystąpienia wyłącznie o wydanie informacji dotyczącej
dostawy wody i/lub odbioru ścieków do wniosku moŜna załączyć aktualną mapę z
klauzulą mapa nie moŜe słuŜyć do celów projektowych
♦ określenie rodzaju i parametrów instalacji odbiorczych,
♦ charakterystyka zuŜycia wody określona na podstawie dokonanych obliczeń
bilansowych wykonanych w oparciu o obowiązujące w tym zakresie normy zuŜycia
wody,
2/3
Wniosek o wydanie zapewnienia dostawy wody/odbioru ścieków
oraz warunków technicznych podłączenia
♦ informacja określająca charakterystykę techniczną obiektu, do którego będzie
dostarczana woda w szczególności :
- powierzchnię uŜytkową i rodzaj lokali oraz ich przeznaczenie (mieszkalne, uŜytkowe,
inne) w budynkach zasilanych w wodę
- wyposaŜenie lokali i obiektów w urządzenia zuŜywające wodę i odprowadzające ścieki
- przewidywany termin rozpoczęcia poboru wody / zrzutu ścieków
♦ dokument potwierdzający tytuł prawny (nie jest wymagany w przypadku
wystąpienia wyłącznie o wydanie informacji dotyczącej dostawy wody i/lub
odbioru ścieków) do korzystania z nieruchomości (działki), której dotyczy wniosek
(naleŜy zaznaczyć nr działki / nieruchomości w w/w dokumencie), a w przypadku
nieruchomości o nieuregulowanym stanie prawnym opis jego statusu prawnego w
stosunku do nieruchomości.
♦ w przypadku składania wniosku j.w lub wniosku o uzgodnienie projektu branŜy
sanitarnej w tut. Spółce przez projektanta lub inną upowaŜnioną osobę, wymagane
jest przedłoŜenie upowaŜnienia lub pełnomocnictwa na działanie w imieniu
inwestora.
UWAGA :
Wnioskodawca po uzyskaniu zapewnienia ,warunków technicznych podłączenia,
uzgodnieniu projektu w Spółce WiK, moŜe zlecić tut. Spółce wykonanie podłączeń,
określając zakres robót.
Warunki techniczne podłączenia odbiorę osobiście w Dziale Technicznym
Proszę o wysłanie warunków technicznych na adres wskazany we wniosku.
Oświadczam, Ŝe wyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie
niezbędnym do realizacji niniejszego wniosku.
podpis....................
3/3