Wniosek o wydanie warunków

ZAŁĄCZNIK
Nr Z/7/09/16/09
Wniosek o wydanie warunków ogólnych i technicznych
przyłączenia do sieci wod.–kan.
Strona:
Stron:
1
1
Chełm, dnia ......... r.
WNIOSKODAWCA – INWESTOR
_________________________________
Imię i nazwisko
_________________________________
Adres do korespondencji
_________________________________
Miejskie Przedsiębiorstwo
Gospodarki Komunalnej Spółka z o.o.
w Chełmie
22-100 Chełm, ul. Wołyńska 57
nr telefonu
Wniosek o określenie warunków ogólnych i technicznych przyłączenia do sieci:
wodociągowej
– zapotrzebowanie wody
– .......................... (l/db)
kanalizacji sanitarnej
– ilość ścieków
– .......................... (l/db)
dla obiektu
zlokalizowanego w miejscowości ..........................................., przy ulicy ............................................, Nr ............;
Nr działki geodezyjnej .........................................,
Budynku:
istniejącego
projektowanego
Rodzaj zabudowy:
jednorodzinna
wielorodzinna
obiekty produkcyjne i usługowe
inne ............................................................
Dodatkowe informacje dotyczące inwestycji: ................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
W załączeniu:
Oświadczam, Ŝe jestem:
Mapa sytuacyjno – wysokościowa – 1 egz.
właścicielem posesji,
Dokument potwierdzający tytuł prawny do
współwłaścicielem – udział
korzystania z nieruchomości
zarządcą
dzierŜawcą
UWAGA: W przypadku zmiany uŜytkowania obiektu lub jego rozbudowy zobowiązuje się do uzyskania w MPGK Sp. z o.o. w Chełmie
nowych warunków.
W przypadku występowania ścieków innych od bytowych w obiektach istniejących istnieje konieczność określenia ich parametrów;
w obiektach projektowanych parametry określa projektant.
WyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez MPGK Sp. z o.o. w Chełmie w celach ewidencyjnych i archiwalnych. Ustawa z dnia
29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn. Dz. U. z 2002 r Nr 101; poz. 926 z poź. zm.).
Pouczenie: osoba, której dane dotyczą ma prawo wglądu do swoich danych oraz ich poprawianie
_________________________________
/data/
Odbiór warunków:
OSOBIŚCIE;
ODESŁAĆ POCZTĄ
_________________________________
/czytelny podpis wnioskodawcy/
W przypadku nie odebrania osobistego w terminie 15 dni od daty złoŜenia
wniosku – warunki zostaną odesłane pocztą.
ANKIETA POMOCNICZA
Do obliczeń na podstawie Rozporządzenia Rady Ministrów z dn. 18.12.1996 r. z późniejszymi zmianami w sprawie urządzeń zaopatrzenia w wodę i urządzeń
kanalizacyjnych oraz zasad ustalania opłat za wodę i wprowadzanie ścieków (Dz. U. Nr 151 poz. 716)
1. Zapotrzebowanie jednostkowe wody na cele socjalno – bytowe: zapotrzebowanie jednostkowe wody naleŜy przyjmować:
a.
160 L 1/dobę/osobę
- dla budynków jednorodzinnych,
b. 160 L 1/dobę/osobę
- dla budynków wielorodzinnych,
Ilość osób _____ stąd zapotrzebowana ilość dostaw wody, odbioru ścieków*
2. V=____ * _____ = ____L/dobę
2. Zapotrzebowanie na dostawę wody i odbiór ścieków na inne cele naleŜy określić na podstawie załącznika do cytowanego wyŜej Rozporządzenia.
* odpowiednie zaznaczyć
UWAGA: Wniosek wypełnić drukowanymi literami.