wniosek o dostawę mediów

Data wydruku: 2015-06-12
Należy na bieżąco sprawdzać aktualność użytkowanych kopii dokumentów zsz na zgodność z aktualnie obowiązującą wersją dokumentu zsz
zamieszczoną w bazie.
Wzór nr 1
I-35/D
GRUPA AZOTY ZAK S.A.
Wydanie
Data obowiązywania
02
30.04.2015
WNIOSEK O DOSTAWĘ MEDIÓW Z OGÓLNOZAKŁADOWYCH SIECI
GRUPY AZOTY ZAK S.A. I ŚWIADCZENIE USŁUG DOSTAWY MEDIÓW
Kędzierzyn-Koźle, dnia …………………………
1. Pełna nazwa odbiorcy:
…………………………………………………………………………………………………………………..……...………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
2. Dokładny adres:
…………………………………………………………………………………………………………………..……...………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Konto bankowe: ……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………..……...…………………………………………….
4. Nr NIP: ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
5. Nr REGON: ……………………………………………………………………………………………………………………………………
6. Osoba upoważniona do kontaktów (imię, nazwisko - funkcja, nr tel., fax, e-mail): …………….….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
7. Osoby upoważnione do podpisywania umowy (imię, nazwisko - funkcja):
1 ………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………….
2 ………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………
8. Zamawiane media:1
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
1
Podać:
a) medium - rodzaj, przeznaczenie (do jakich celów), parametry (ciśnienie, itp.);
b) miejsce dostawy - obiekt, budynek, instalacja (numer, pole);
c) dla energii cieplnej - zamawianą moc cieplną, dla CO i podgrzewania c.w.u., kubaturę (lub powierzchnię) dla
poszczególnych obiektów;
d) dane urządzeń pomiarowych (rodzaj/ typ, nr fabryczny licznika, miejsce zabudowy, pomiar obejmuje, dotyczy
obiektów);
3
e) w przypadku braku pomiarów - zadeklarować miesięczną wielkość zużycia dla obiektu, budynku, instalacji (GJ, m ,
3
Nm , ilość pracowników, inne);
f) w razie współużytkowania obiektu z innym odbiorcą określić: współużytkownika oraz uzgodnione przez wszystkie
zainteresowane strony, udziały procentowe we wskazaniach układów pomiarowo-rozliczeniowych poszczególnych
mediów.
1/4
Data wydruku: 2015-06-12
Należy na bieżąco sprawdzać aktualność użytkowanych kopii dokumentów zsz na zgodność z aktualnie obowiązującą wersją dokumentu zsz
zamieszczoną w bazie.
Wzór nr 1
I-35/D
GRUPA AZOTY ZAK S.A.
Wydanie
Data obowiązywania
02
30.04.2015
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Zamawiana usługa (w zakresie dostarczania mediów):
1. Rodzaj doprowadzanych mediów (zaznaczyć odpowiedni kwadrat):
woda pitna
miejsce doprowadzania - obiekt, budynek, instalacja (numer, pole) - ………………………………………….…….
zużycie na cele:
socjalno-bytowe ………………………………………………………….…..…………………………………………………………………..…
przemysłowe ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
woda przemysłowa na cele technologiczne (na cele przeciw pożarowe – obligatoryjnie)
miejsce doprowadzania - obiekt, budynek, instalacja (numer, pole) - .......................................
woda zdemineralizowana (odgazowana, nieodgazowana)
miejsce doprowadzania - obiekt, budynek, instalacja (numer, pole) - ………………………………………..……….
Para 0,6 MPa;
1,5 MPa
miejsce doprowadzania - obiekt, budynek, instalacja (numer, pole) - ………………….………………………………
Woda grzewcza
miejsce doprowadzania - obiekt, budynek, instalacja (numer, pole) - …………….……………………………………
moc zamówiona - ……………………………………………………………………….………………………………………………………………
Inne media
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2/4
Data wydruku: 2015-06-12
Należy na bieżąco sprawdzać aktualność użytkowanych kopii dokumentów zsz na zgodność z aktualnie obowiązującą wersją dokumentu zsz
zamieszczoną w bazie.
Wzór nr 1
I-35/D
GRUPA AZOTY ZAK S.A.
Wydanie
Data obowiązywania
02
30.04.2015
9. Inne dane istotne dla umowy (wypełniają nowi Odbiorcy mediów)
Wybrane dane rachunku zysków i strat za:
Zakończony rok
obrotowy
Poprzedni rok obrotowy
Stan na koniec
roku obrotowego
Stan na koniec
poprzedniego roku
obrotowego
Przychody ze sprzedaży
Koszty działalności operacyjnej
w tym amortyzacja
Zysk z działalności operacyjnej
Zysk netto
Wybrane dane bilansowe za:
Aktywa trwałe
Aktywa obrotowe
w tym zapasy
w tym należności
w tym środki pieniężne i ekwiwalenty
Kapitały własne
Zobowiązania i rezerwy długoterminowe
w tym kredyty, pożyczki i inne finansowe
Zobowiązania i rezerwy krótkoterminowe
w tym kredyty, pożyczki i inne finansowe
w tym zobowiązania z tytułu dostaw i usług
Razem suma bilansowa (aktywa/ pasywa)
Uwaga:
Do wniosku dołączyć kopie:





sprawozdania finansowego kontrahenta obejmującego, co najmniej bilans i rachunek zysków i strat
lub sprawozdanie F-01 za dwa ostatnie zamknięte okresy obrachunkowe,
KRSu lub zaświadczenia o wpisie do CEIDG,
decyzji o nadaniu nr NIP,
zaświadczenia o nr REGON,
tytułu prawnego do obiektu/ lokalu.
Oryginały ww. dokumentów dostarczyć do wglądu.
Imię, nazwisko, stanowisko, nr telefonu osoby eksploatującej urządzenia energetyczne, sieci mediów
(uprawnionej do współpracy ruchowej z Dostawcą):
.....................................................................................................................................
3/4
Data wydruku: 2015-06-12
Należy na bieżąco sprawdzać aktualność użytkowanych kopii dokumentów zsz na zgodność z aktualnie obowiązującą wersją dokumentu zsz
zamieszczoną w bazie.
GRUPA AZOTY ZAK S.A.
Wzór nr 1
I-35/D
Wydanie
Data obowiązywania
02
30.04.2015
Grupa Azoty Zakłady Azotowe Kędzierzyn Spółka Akcyjna z siedzibą w Kędzierzynie-Koźlu, 47-220 Kędzierzyn Koźle, ul. Mostowa 30A
informuje, iż jest administratorem podanych przez Panią/ Pana danych osobowych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku
o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2014 roku, poz. 1182 z późniejszymi zmianami). Dane zbierane są w celu
rozpatrzenia niniejszego wniosku o dostawę mediów z ogólnozakładowych sieci Grupy Azoty ZAK S.A. i świadczenie usług dostawy,
dane nie są udostępniane odbiorcom w rozumieniu cytowanej ustawy. Grupa Azoty Zakłady Azotowe Kędzierzyn Spółka Akcyjna
informuje o przysługującym Pani/ Panu na podstawie art. 32 ustawy o ochronie danych osobowych prawie dostępu do treści swoich
danych oraz ich poprawiania. Podanie przez Panią/ Pana danych jest dobrowolne, jednakże ich brak może warunkować rozpatrzenie
niniejszego wniosku.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie swoich danych osobowych przez Grupę Azoty Zakłady Azotowe Kędzierzyn Spółka Akcyjna oraz
podmioty wchodzące w skład Grupy Kapitałowej Grupy Azoty S.A. w celach marketingowych i handlowych.
TAK /NIE (niepotrzebne skreślić).
Wyrażam zgodę na otrzymywanie na podany adres e-mail, informacji handlowych drogą elektroniczną, o której mowa w art. 10 ust.
2 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. z 2002 r., nr 144, poz.1204 z późniejszymi
zmianami).
TAK /NIE (niepotrzebne skreślić).
...................................................
podpis i pieczęć zamawiającego
Określenie możliwości spełniania warunków technicznych:
…………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………
data
………………………………………………………………………………
podpis, pieczęć Kierownika Wydziału Sieci
4/4