Zachowanie resztek słuchowych po założeniu wszczepu
Transkrypt
Zachowanie resztek słuchowych po założeniu wszczepu
otolaryngologia polska 67 (2013) 135–138 Dostępne online www.sciencedirect.com journal homepage: www.elsevier.com/locate/otpol Artykuł oryginalny/Original research article Zachowanie resztek słuchowych po założeniu wszczepu ślimakowego w obserwacji krótkiej i długiej Hearing preservation results after cochlear implantation in short-term and long-term observation Olimpia Stanisławek-Sut *, Krzysztof Morawski, Kazimierz Niemczyk Katedra i Klinika Otolaryngologii WUM, Kierownik: prof. dr hab. med. K. Niemczyk, Warszawa, Poland informacje o artykule abstract Historia artykułu: Objective: To estimate a residual hearing preservation in cochlear implant patients in Otrzymano: 23.08.2012 short-, and long-term observation. Material and methods: A group of 40 subjects with Zaakceptowano: 09.01.2013 preserved residual hearing were included to this study. In all of them cochlear implant Dostępne online: 11.01.2013 was provided due to a neurosensonal hearing loss. In all subjects hearing was tested using traditional audiological test battery. Cochlear implant surgery was performed typically. Słowa kluczowe: implant ślimakowy After minimal retroauricular incision antromastoidectomy was performed, and then, tym- głęboki niedosłuch odbiorczy resztki słuchowe window and the promontory. Cochlear implant electrode was inserted to the scala tym- zachowanie słuchu surgery was done. I these cases a surgeon specially focused on a very careful and precise panotomy posterior to get a good access to the tympanum and to identify the round pani by cochleostomy approach. In some patients ,,soft technique’’ of cochlear implant surgical maneuvers specially during elaboration of the cochleostomy and insertion of the Keywords: Cochlear implant Severe sensoneural hearing loss Residual hearing Hearing preservation electrode into the scala tympani. Results: In investigated group of 40 cochlear implant patients generally a 5–10 dB worsening of hearing threshold was observed in the first 3–12 months following surgery, and 10–15 dB in long-term observation. In a group of patients with residual hearing in whom the straight electrode inserted into the cochlea in the first 12 months hearing threshold increased 10 dB, and in longer than 12 months observation 10–20 dB. Analogous analysis in patients with perimodiolar electrode inserted revealed respectively 10.0–12.5 dB and 2.5–12.5 dB. I traditional technique of cochlear implant surgery hearing worsening in short-term period was 10 dB while in long-term period 15–20 dB. In soft technique of cochlear implant surgery hearing worsening was for shortterm and long-term as follows: 5–10 dB and respectively 10–20 dB. Conclusions: Observation of post-surgery hearing preservation showed that hearing threshold after cochlear implant insertion is unstable and getting worse in both short-, and long-term observation. During long-term period the hearing worsening is slower than in the first 12 months of observation. © 2013 Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved. * Adres do korespondencji: ul. Banacha 1a, 02-097 Warszawa. Tel.: +48 22 599 25 21. Adres email: [email protected] (O. Stanisławek-Sut). 0030-6657/$ – see front matter © 2013 Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved. http://dx.doi.org/10.1016/j.otpol.2013.01.002 136 otolaryngologia polska 67 (2013) 135–138 Wstęp Współcześnie implant ślimakowy to w wielu przypadkach metoda z wyboru w leczeniu pacjentów z obustronnym głębokim niedosłuchem czuciowo-nerwowym, gdy zastosowanie aparatów słuchowych nie przynosi oczekiwanych korzyści. Zachowanie resztek słuchowych po implantacji ślimaka jest bezsprzecznie kwestią bardzo istotną [1, 2]. Poszerza możliwości korzystania z wszczepu ślimakowego, chociażby w systemie stymulacji elektro-akustycznej. W literaturze znajdziemy doniesienia, że zachowanie resztek słuchowych optymalizuje możliwości wykorzystania wszczepu ślimakowego [1]. W dobie powszechnego dostępu do badań elektrofizjologicznych wykrywanie wad narządu słuchu możliwe jest we wczesnym dzieciństwie, a co za tym idzie, implanty ślimakowe coraz szerzej stosowane są u coraz młodszych pacjentów. Zachowanie resztek słuchowych daje lepszą sytuację wyjściową do reimplantacji systemami nowszej generacji w przyszłości. Założenie implantu ślimakowego nie pozostaje bez wpływu na struktury ucha wewnętrznego. Ingerencja w integralność przestrzeni płynowych ucha wewnętrznego może zaburzać homeostazę płynów ślimaka. Ponadto działania związane z wszczepem ślimakowym w niekorzystnej sytuacji mogą doprowadzić do uszkodzenia pewnych struktur ucha wewnętrznego, takich jak błona podstawna, więzadło spiralne, kostna blaszka spiralna oraz ściana wrzecionka [1]. Niekorzystne efekty działań chirurgicznych podzielić można na wczesne, które są związane bezpośrednio z czynnościami chirurgicznymi, i odległe, związane z procesami degeneracyjnymi ucha wewnętrznego. Celem opracowania jest analiza zachowania resztek słuchu w obserwacji krótkiej (3–12 miesięcy po operacji) i długiej (powyżej 12 miesięcy od operacji). Materiał i metoda Badaniem objęto grupę 40 pacjentów w wieku 4–63 lat (średnia 27,35 SD 17,79), którym wszczepiono implant ślimakowy (Nucleus 24 M, Nucleus Freedom, Nucleus 24 R, Digisonic, Hi Res 90) w Klinice Otolaryngologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego w Warszawie w latach 2002–2008. Badanie uzyskało pozytywną opinię Komisji Bioetycznej WUM (KBO/16/10). Pacjenci byli kwalifikowani do wszczepu ślimakowego na podstawie dokładnej analizy badania otolaryngologicznego, audiologicznego, logopedycznego i psychologicznego. U wszystkich pacjentów przed operacją badano progi słuchowe na podstawie krzywej powietrznej w audiometrii tonalnej. Rejestrowano odpowiedzi w zakresie 0–120 dB. Pacjenta znieczulano ogólnie dotchawiczo. Cięcie zauszne prowadzono do kresy skroniowej. Następnie otwierano przestrzeń ucha środkowego poprzez klasyczną antromastoidektomię i tympanotomię tylną. Po uwidocznieniu powierzchni promontorium wykonywano kochleostomię, wiercąc frezem diamentowym o średnicy 0,8–1 mm do przodu od okienka okrągłego 5 mm i 1–2 mm ku dołowi. Po założeniu procesora implantu ślimakowego i starannym oczyszczeniu pola operacyjnego z pozostałości pyłu kostnego i krwi otwierano część błoniastą ślimaka. Zwracano uwagę na zachowanie integralności błony podstawnej i perylimfy. W następnym etapie zabiegu wprowadzano elektrodę czynną do momentu wyczucia lekkiego oporu. W rejonie wyrostka sutkowatego pod mięsień skroniowy zakładano elektrodę bierną. Sprawdzano integralność elektrod wprowadzonych do ślimaka. Zakładano szwy warstwowe na ranę. Wykonywano opatrunek uciskowy. U części pacjentów wykorzystano technikę, którą nazwano ,,soft’’. Podczas frezowania, przeprowadzanej kochleostomii oraz wprowadzania elektrody do wnętrza ślimaka zachowano wyjątkową ostrożność. Kochleostomię wykonywano, stale oczyszczając pole operacyjne płynem Ringera i frezując na wolnych obrotach 500–1000/min. Warstwę endostealną ślimaka otwierano dopiero po umocowaniu wszczepialnej części implantu ślimakowego. Zwracano uwagę, aby nie zaaspirować perylimfy. Stosowano mikrossak o średnicy 0,5 mm. Elektrodę wprowadzano bardzo powoli i delikatnie, stale kontrolując siłę nacisku, tuż po otwarciu schodów bębenka i wywinięciu endosteum na zewnątrz. Zgromadzony materiał oceniano w aspekcie zachowania resztek słuchu w obserwacji krótkiej (3–12 miesięcy) oraz długiej (po upływie 12 miesięcy). Ocenę prowadzono w całej grupie pacjentów oraz w 4 podgrupach: pacjentów z założoną elektrodą prostą, profilowaną, z wykorzystaniem techniki klasycznej i techniki ,,soft’’. Analizę statystyczną oparto na teście kolejności par Wilcoxona. Wyniki W badanej grupie 40 pacjentów wartości mediany względem wyników sprzed operacji pokazały podwyższenie progu słyszenia w audiometrii tonalnej przeciętnie o 5 dB na 2000 Hz oraz 10 dB na pozostałych częstotliwościach w pierwszym roku, a w następnych miesiącach obserwacji o 15 dB na 250 Hz, 20 dB na 500 Hz, 17,5 dB na 1000 Hz, 12,5 dB na 2000 Hz i 10 dB na 4000 Hz w odniesieniu do wyników wyjściowych. Testem kolejności par Wilcoxona porównano wyniki uzyskane w obserwacji krótkiej i długiej. Zróżnicowanie istotne statystycznie zanotowano dla częstotliwości 250 Hz i 500 Hz (p < 0,05 i p < 0,01), dla 1000 Hz zaś – z pogranicza istotności statystycznej (p = 0,052) (Tab. I). W wyodrębnionej grupie pacjentów, którym elektrodę założono metodą tradycyjną, analizując wartości mediany, stwierdzono tendencję do pogarszania się progu słuchowego po operacji. W ciągu pierwszych 12 miesięcy próg słuchowy uległ pogorszeniu na 250–1000 Hz o 10 dB, w dalszej obserwacji o 10 dB dla 2000 Hz i o 15 dB dla 250 Hz oraz o 20 dB dla 500 i 1000 Hz. Analiza za pomocą testu kolejności par Wilcoxona wartości podwyższenia progu słuchowego w obserwacji krótkiej (DIF1) i długiej (DIF2) nie wykazała zróżnicowania istotnego statystycznie (Tab. I). W obserwacji krótkiej w grupie pacjentów z elektrodą założoną techniką ,,soft’’, oceniając wartości mediany, odnotowano podwyższenie progu słyszenia o 5 dB dla 137 otolaryngologia polska 67 (2013) 135–138 Tabela I – Wartości testu kolejności par Wilcoxona wyników audiometrii tonalnej uzyskanych w poszczególnych grupach pacjentów w obserwacji krótkiej (DIF1) oraz długiej (DIF2) Table I – Non-parametric Wilcoxon test values for pure tone audiometry outcomes in short-term (DIF1) and long-term (DIF2) followup WARTOŚCI P TESTU KOLEJNOŚCI PAR WILCOXONA DIF1_250 & DIF2_250 DIF1_500 & DIF2_500 DIF1_1K & DIF2_1K DIF1_2K & DIF2_2K Cała grupa implantowana Założenie metoda ,,tradycyjna’’ Założenie metoda ,,soft’’ Elektroda prosta Elektroda profilowana 0,01129 0,00834 0,05203 0,11690 0,10439 0,05692 0,09287 0,32807 0,03418 0,09721 0,26040 0,19253 0,00428 0,00223 0,02169 0,03034 0,94418 0,77944 0,83394 0,75316 250 Hz i o 10 dB na pozostałych częstotliwościach W obserwacji długiej próg słuchowy w porównaniu z wynikami przedoperacyjnymi pogorszył się o 10 dB na 1000 i 4000 Hz oraz o 15 dB na 250 i 2000 Hz i o 20 dB na 500 Hz. Test kolejności par Wilcoxona wykazał istotność statystyczną na poziomie p < 0,05 dla 250 Hz w ocenie porównawczej wyników otrzymanych w obserwacji do roku i powyżej 12 miesięcy (Tab. I). Następnie analizowano wyniki pacjentów z założoną elektrodą prostą. W pierwszym roku obserwacji pogorszenie progu słyszenia względem wyników przedoperacyjnych wynosiło 10 dB. W dalszej obserwacji odnotowano podwyższenie progu słuchowego o 10 dB na 2000 Hz, o 15 dB na 250 Hz oraz o 20 dB na 500 i 1000 Hz. Analiza porównawcza wyników otrzymanych w obserwacji krótkiej i długiej wykazała istotne statystycznie różnice pomiędzy wynikami na wszystkich częstotliwościach poza 4000 Hz (250 Hz – p < 0,01; 500 Hz – p < 0,01; 1000 Hz – p < 0,05; 2000 Hz – p < 0,05) (Tab. I). U pacjentów z wszczepioną elektrodą profilowaną wartości mediany pokazały pogorszenie progu słuchowego względem wyników wyjściowych w obserwacji do roku o 10 dB dla 250, 500 i 4000 Hz oraz o 12,5 dla 1000 Hz i 10,5 dla 2000 Hz. W badaniach przeprowadzonych po 12 miesiącach od implantacji ślimaka odnotowano podwyższenie progu słuchowego o 2,5 dB na 250 Hz, o 10 dB na 500 i 4000 Hz, o 12,5 dB na 1000 Hz oraz o 8,5 dB na 2000 Hz. Następnie, celem porównania uzyskanych wyników w krótkiej oraz długiej obserwacji przeprowadzono analizę testem kolejności par Wilcoxona i stwierdzono, że zróżnicowanie to nie osiągało znamienności istotnej statystycznie dla żadnej z analizowanych częstotliwości (Tab. I). Omówienie Podczas operacji zakładania implantu ślimakowego nie udaje się całkowicie uniknąć ingerencji w struktury ucha środkowego i wewnętrznego. Manewry chirurgiczne mogą doprowadzić do destrukcji w obrębie więzadła spiralnego czy kostnej blaszki spiralnej, ścian wrzecionka, błony podstawnej oraz błony Reissnera komórek słuchowych [3, 4]. Celem wprowadzenia elektrody do schodów bębenka należy otworzyć ślimak, co może wpływać negatywnie na homeostazę płynów ślimaka, gdy dojdzie do ubytku perylimfy [5]. Poza tym, łącząc ucho środkowe z wewnętrznym, tworzy się wrota zakażenia, co czasami doprowadza do zapalenia błędnika [6]. Założenie elektrody może bezpośrednio uszkodzić błonę podstawną lub skutkować wytworzeniem fali kompresyjnej w przestrzeni płynowej ślimaka i w związku z tym wywołać stres oksydacyjny, który może wpłynąć negatywnie na zachowanie progu słuchowego [7]. Włókna nerwowe mogą być uszkodzone przez czynniki neurotoksyczne wyzwolone po aktywacji kaskady enzymatycznej związanej z działaniami w obrębie ślimaka [8]. Dotychczas omawiane efekty wszczepienia implantu występują w krótkim czasie po operacji. Istnieją jednak także bardziej odległe skutki implantacji ślimaka, takie jak włóknienie lub kostnienie miejsca wykonanej kochleostomii i/lub wnętrza ślimaka [3, 8, 9]. Wystąpienie odczynu zapalnego ślimaka może wiązać się z odpowiedzią na ciało obce, jakim jest elektroda, i występować zarówno jako reakcja ostra, jak i proces przewlekły [10]. Istotne dla zachowania resztek słuchowych jest przeprowadzenie minimalnie traumatycznej procedury chirurgicznej podczas zakładania implantu ślimakowego. W badanej grupie 40 pacjentów z wszczepionym implantem ślimakowym stwierdzono przeciętne podwyższenie progu słyszenia o 5–10 dB względem wartości wyjściowych w pierwszych 12 miesiącach po operacji oraz o 10–15 dB w badaniach wykonanych po upływie roku. Porównane wyniki uzyskane w obserwacji krótkiej i długiej wykazują w całej grupie zróżnicowanie istotne statystycznie na częstotliwości 250 i 500 Hz oraz różnice z pogranicza istotności (p = 0,052) dla 1000 Hz. W grupie pacjentów z zastosowaną elektrodą prostą w obserwacji do roku próg słuchowy uległ pogorszeniu przeciętnie o 10 dB, a w dalszej obserwacji o 10–20 dB i pogorszenie to było znamienne w paśmie 250–2000 Hz. Zupełnie inne tendencje charakteryzowało założenie elektrody profilowanej. W tym przypadku pogorszenie słuchu przeciętnie wyniosło 10–12,5 dB w obserwacji krótkiej i 2,5–12,5 dB w obserwacji długiej, nie różniąc się istotnie między sobą. W technice tradycyjnej odnotowano 10 dB podwyższenia słuchu w pierwszym okresie obserwacji oraz 15–20 dB w obserwacji długiej, co jednak nie było znamiennym pogorszeniem. W technice ,,soft’’ próg słuchowy pogorszył się o 5–10 dB w pierwszych 12 miesiącach i 10–20 dB w następnych. Jednak wykazał zróżnicowanie istotne statystycznie dla 250 Hz. W prowadzonym badaniu stwierdzono, że istnieje tendencja do niewielkiego podwyższania się progu słuchowego w czasie po implantacji ślimaka. Podobną tendencję obserwowali Barbara i wsp. (2003), porównując wyniki zachowania resztek słuchowych uzyskane po operacji 138 otolaryngologia polska 67 (2013) 135–138 (24,3% pacjentów) i w następnych miesiącach (16,3% pacjentów) [11]. Kiefer i wsp. z kolei stwierdzili stabilizację progu słuchowego u większości pacjentów w badaniach wykonanych powyżej roku od operacji [10]. James i wsp. podają, że w ich materiale stabilizacja poziomu słyszenia następowała 2–7 miesięcy po założeniu wszczepu ślimakowego [12]. Z przedstawionego opracowania wynika, że poziom zachowania resztek słuchowych po implantacji nie jest stanem stabilnym. W obrębie struktur ucha objętych działaniami operacyjnymi mogą zachodzić różne procesy, które doprowadzają do zmian destrukcyjnych. Bezpośrednio po zabiegu czynniki, takie jak wpływ hałasu, wibracji, ubytek perylimfy czy zanieczyszczenie krwią przestrzeni ucha wewnętrznego, nie pozostają bez wpływu na próg słyszenia. W pracy wykazano, że zwykle uzyskiwany poziom słuchu w okresie 3–12 miesięcy po operacji w obserwacjach dłuższych ulega dalszemu, chociaż często mniejszemu, pogorszeniu. W przypadku stosowania elektrody profilowanej pogorszenie słuchu dla obserwacji dłuższej było najmniejsze. Wkład autorów/Authors' contribution OS-S – zebranie i interpretacja danych, przygotowanie literatury. KM – analiza statystyczna, interpretacja danych. KN – koncepcja pracy, akceptacja ostatecznej wersji. Finansowanie/Financial support Nie występuje. Konflikt interesu/Conflict of interest Nie występuje. Etyka/Ethics Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadami Deklaracji Helsińskiej, dyrektywami EU oraz ujednoliconymi wymaganiami dla czasopism biomedycznych. W przypadku gdy w pracy wykorzystano wyniki badań własnych, badania te zostały przeprowadzone zgodnie z zasadami Dobrej Praktyki Klinicznej, a jego uczestnicy wyrazili pisemną zgodę na udział w badaniu oraz badania te zostały zaakceptowane przez lokalną Komisję Bioetyki. pi smiennictwo/references [1] Dettman SJ, D'Costa W, Doll RC, Winton EJ, Hill KL, Wiliams SS. Cochlear Implants for Children With Significant Residual Hearing. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2004;130(5):612–618. [2] Gantz BJ, Rubinstein JT, Tyler RS, Teagle HF, Cohen NL, Walzman SB, et al. Long-term results of cochlear implants in children with residual hearing. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl 2000;185:33–36. [3] Berrettini S, Forli F, Passetti S. Preservation of residual hearing following cochlear implantation: comparison between three surgical techniques. J Laryngol Otol 2008;122 (3):246–252. [4] Eshraghi AA, Yang NW, Balkany TJ. Comparative study of cochlear damage with three perimodiolar electrode designs. Laryngoscope 2003;113(3):415–419. [5] Soda-Merhy A, Gonzalez-Valenzuela L, Tirado-Gutierrez C. Residual hearing preservation after cochlear implantation: comparison between straight and perimodiolar implants. Otolaryngol Head Neck Surg 2008;139(3):399–404. [6] Roland JT. A model for cochlear implant electrode insertion and force evaluation: results with a new electrode design and insertion technique. Laryngoscope 2005;115(8): 1325–1339. [7] Eshraghi AA, Polak M, He J, Telischi F, Balkany TJ, van Water T. Pattern of hearing loss in a rat model of cochlear implantation trauma. Otol Neurotol 2005;26(3):442–447. [8] Adunka OF, Gstoettner WK, Hambek M, Unkelbach MH, Radeloff A, Kiefer J. Preservation of basal inner ear structures in cochlear implantation. ORL 2004;66:306–311. [9] Choi C-H, Oghalai JS. Predicting the effect of post-implant cochlear fibrosis on residual hearing. Hear Res 2005;205 (1–2):193–200. [10] Kiefer J, Gstoettner W, Baumgartner W, Pok SM, Tillein J, Ye Q, et al. Conservation of low-frequency hearing in cochlear implantation. Acta Otol Laryngol 2004;124(3): 272–280. [11] Barbara M, Mattioni A, Monini S, Chiappini I, Ronchetti F, Ballantyne D, et al. Delayed loss of residual hearing in Clarion cochlear implant users. J Laryngol Otol 2003;117 (11):850–853. [12] James C, Albegger K, Battmer R, Burdo S, Deggouj N, Deguine O, et al. Preservation of residual hearing with cochlear implantation: how and why. Acta Otol Laryngol 2005;125(5):481–491.