Zachowanie resztek słuchowych po założeniu wszczepu

otolaryngologia polska 67 (2013) 135–138
Dostępne online www.sciencedirect.com
journal homepage: www.elsevier.com/locate/otpol
Artykuł oryginalny/Original research article
Zachowanie resztek słuchowych po założeniu wszczepu
ślimakowego w obserwacji krótkiej i długiej
Hearing preservation results after cochlear implantation in short-term and
long-term observation
Olimpia Stanisławek-Sut *, Krzysztof Morawski, Kazimierz Niemczyk
Katedra i Klinika Otolaryngologii WUM, Kierownik: prof. dr hab. med. K. Niemczyk, Warszawa, Poland
informacje o artykule
abstract
Historia artykułu:
Objective: To estimate a residual hearing preservation in cochlear implant patients in
Otrzymano: 23.08.2012
short-, and long-term observation. Material and methods: A group of 40 subjects with
Zaakceptowano: 09.01.2013
preserved residual hearing were included to this study. In all of them cochlear implant
Dostępne online: 11.01.2013
was provided due to a neurosensonal hearing loss. In all subjects hearing was tested using
traditional audiological test battery. Cochlear implant surgery was performed typically.
Słowa kluczowe:
implant ślimakowy
After minimal retroauricular incision antromastoidectomy was performed, and then, tym-
głęboki niedosłuch odbiorczy
resztki słuchowe
window and the promontory. Cochlear implant electrode was inserted to the scala tym-
zachowanie słuchu
surgery was done. I these cases a surgeon specially focused on a very careful and precise
panotomy posterior to get a good access to the tympanum and to identify the round
pani by cochleostomy approach. In some patients ,,soft technique’’ of cochlear implant
surgical maneuvers specially during elaboration of the cochleostomy and insertion of the
Keywords:
Cochlear implant
Severe sensoneural hearing loss
Residual hearing
Hearing preservation
electrode into the scala tympani. Results: In investigated group of 40 cochlear implant
patients generally a 5–10 dB worsening of hearing threshold was observed in the first 3–12
months following surgery, and 10–15 dB in long-term observation. In a group of patients
with residual hearing in whom the straight electrode inserted into the cochlea in the first
12 months hearing threshold increased 10 dB, and in longer than 12 months observation
10–20 dB. Analogous analysis in patients with perimodiolar electrode inserted revealed
respectively 10.0–12.5 dB and 2.5–12.5 dB. I traditional technique of cochlear implant
surgery hearing worsening in short-term period was 10 dB while in long-term period
15–20 dB. In soft technique of cochlear implant surgery hearing worsening was for shortterm and long-term as follows: 5–10 dB and respectively 10–20 dB. Conclusions: Observation of post-surgery hearing preservation showed that hearing threshold after cochlear
implant insertion is unstable and getting worse in both short-, and long-term observation.
During long-term period the hearing worsening is slower than in the first 12 months of
observation.
© 2013 Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by
Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved.
* Adres do korespondencji: ul. Banacha 1a, 02-097 Warszawa. Tel.: +48 22 599 25 21.
Adres email: [email protected] (O. Stanisławek-Sut).
0030-6657/$ – see front matter © 2013 Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved.
http://dx.doi.org/10.1016/j.otpol.2013.01.002
136
otolaryngologia polska 67 (2013) 135–138
Wstęp
Współcześnie implant ślimakowy to w wielu przypadkach
metoda z wyboru w leczeniu pacjentów z obustronnym
głębokim niedosłuchem czuciowo-nerwowym, gdy zastosowanie aparatów słuchowych nie przynosi oczekiwanych
korzyści. Zachowanie resztek słuchowych po implantacji
ślimaka jest bezsprzecznie kwestią bardzo istotną [1, 2].
Poszerza możliwości korzystania z wszczepu ślimakowego,
chociażby w systemie stymulacji elektro-akustycznej.
W literaturze znajdziemy doniesienia, że zachowanie
resztek słuchowych optymalizuje możliwości wykorzystania
wszczepu ślimakowego [1]. W dobie powszechnego dostępu
do badań elektrofizjologicznych wykrywanie wad narządu
słuchu możliwe jest we wczesnym dzieciństwie, a co za tym
idzie, implanty ślimakowe coraz szerzej stosowane są
u coraz młodszych pacjentów. Zachowanie resztek słuchowych daje lepszą sytuację wyjściową do reimplantacji systemami nowszej generacji w przyszłości.
Założenie implantu ślimakowego nie pozostaje bez
wpływu na struktury ucha wewnętrznego. Ingerencja
w integralność przestrzeni płynowych ucha wewnętrznego
może zaburzać homeostazę płynów ślimaka. Ponadto działania związane z wszczepem ślimakowym w niekorzystnej
sytuacji mogą doprowadzić do uszkodzenia pewnych struktur ucha wewnętrznego, takich jak błona podstawna, więzadło spiralne, kostna blaszka spiralna oraz ściana wrzecionka [1]. Niekorzystne efekty działań chirurgicznych
podzielić można na wczesne, które są związane bezpośrednio z czynnościami chirurgicznymi, i odległe, związane
z procesami degeneracyjnymi ucha wewnętrznego. Celem
opracowania jest analiza zachowania resztek słuchu
w obserwacji krótkiej (3–12 miesięcy po operacji) i długiej
(powyżej 12 miesięcy od operacji).
Materiał i metoda
Badaniem objęto grupę 40 pacjentów w wieku 4–63 lat
(średnia 27,35 SD 17,79), którym wszczepiono implant
ślimakowy (Nucleus 24 M, Nucleus Freedom, Nucleus 24 R,
Digisonic, Hi Res 90) w Klinice Otolaryngologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego w Warszawie w latach
2002–2008. Badanie uzyskało pozytywną opinię Komisji
Bioetycznej WUM (KBO/16/10). Pacjenci byli kwalifikowani
do wszczepu ślimakowego na podstawie dokładnej analizy
badania otolaryngologicznego, audiologicznego, logopedycznego i psychologicznego. U wszystkich pacjentów przed
operacją badano progi słuchowe na podstawie krzywej
powietrznej w audiometrii tonalnej. Rejestrowano odpowiedzi w zakresie 0–120 dB.
Pacjenta znieczulano ogólnie dotchawiczo. Cięcie zauszne prowadzono do kresy skroniowej. Następnie otwierano
przestrzeń ucha środkowego poprzez klasyczną antromastoidektomię i tympanotomię tylną. Po uwidocznieniu
powierzchni promontorium wykonywano kochleostomię,
wiercąc frezem diamentowym o średnicy 0,8–1 mm do
przodu od okienka okrągłego 5 mm i 1–2 mm ku dołowi. Po
założeniu procesora implantu ślimakowego i starannym
oczyszczeniu pola operacyjnego z pozostałości pyłu kostnego i krwi otwierano część błoniastą ślimaka. Zwracano
uwagę na zachowanie integralności błony podstawnej
i perylimfy. W następnym etapie zabiegu wprowadzano
elektrodę czynną do momentu wyczucia lekkiego oporu.
W rejonie wyrostka sutkowatego pod mięsień skroniowy
zakładano elektrodę bierną. Sprawdzano integralność elektrod wprowadzonych do ślimaka. Zakładano szwy warstwowe na ranę. Wykonywano opatrunek uciskowy.
U części pacjentów wykorzystano technikę, którą
nazwano ,,soft’’. Podczas frezowania, przeprowadzanej
kochleostomii oraz wprowadzania elektrody do wnętrza
ślimaka zachowano wyjątkową ostrożność. Kochleostomię
wykonywano, stale oczyszczając pole operacyjne płynem
Ringera i frezując na wolnych obrotach 500–1000/min. Warstwę endostealną ślimaka otwierano dopiero po umocowaniu wszczepialnej części implantu ślimakowego. Zwracano
uwagę, aby nie zaaspirować perylimfy. Stosowano mikrossak o średnicy 0,5 mm. Elektrodę wprowadzano bardzo
powoli i delikatnie, stale kontrolując siłę nacisku, tuż po
otwarciu schodów bębenka i wywinięciu endosteum na
zewnątrz.
Zgromadzony materiał oceniano w aspekcie zachowania
resztek słuchu w obserwacji krótkiej (3–12 miesięcy) oraz
długiej (po upływie 12 miesięcy). Ocenę prowadzono w całej
grupie pacjentów oraz w 4 podgrupach: pacjentów
z założoną elektrodą prostą, profilowaną, z wykorzystaniem
techniki klasycznej i techniki ,,soft’’. Analizę statystyczną
oparto na teście kolejności par Wilcoxona.
Wyniki
W badanej grupie 40 pacjentów wartości mediany względem
wyników sprzed operacji pokazały podwyższenie progu
słyszenia w audiometrii tonalnej przeciętnie o 5 dB na
2000 Hz oraz 10 dB na pozostałych częstotliwościach
w pierwszym roku, a w następnych miesiącach obserwacji
o 15 dB na 250 Hz, 20 dB na 500 Hz, 17,5 dB na 1000 Hz,
12,5 dB na 2000 Hz i 10 dB na 4000 Hz w odniesieniu do
wyników wyjściowych.
Testem kolejności par Wilcoxona porównano wyniki
uzyskane w obserwacji krótkiej i długiej. Zróżnicowanie
istotne statystycznie zanotowano dla częstotliwości 250 Hz
i 500 Hz (p < 0,05 i p < 0,01), dla 1000 Hz zaś – z pogranicza
istotności statystycznej (p = 0,052) (Tab. I).
W wyodrębnionej grupie pacjentów, którym elektrodę
założono metodą tradycyjną, analizując wartości mediany,
stwierdzono tendencję do pogarszania się progu słuchowego
po operacji. W ciągu pierwszych 12 miesięcy próg słuchowy
uległ pogorszeniu na 250–1000 Hz o 10 dB, w dalszej obserwacji o 10 dB dla 2000 Hz i o 15 dB dla 250 Hz oraz o 20 dB
dla 500 i 1000 Hz.
Analiza za pomocą testu kolejności par Wilcoxona wartości podwyższenia progu słuchowego w obserwacji krótkiej
(DIF1) i długiej (DIF2) nie wykazała zróżnicowania istotnego
statystycznie (Tab. I).
W obserwacji krótkiej w grupie pacjentów z elektrodą
założoną techniką ,,soft’’, oceniając wartości mediany,
odnotowano podwyższenie progu słyszenia o 5 dB dla
137
otolaryngologia polska 67 (2013) 135–138
Tabela I – Wartości testu kolejności par Wilcoxona wyników audiometrii tonalnej uzyskanych w poszczególnych grupach
pacjentów w obserwacji krótkiej (DIF1) oraz długiej (DIF2)
Table I – Non-parametric Wilcoxon test values for pure tone audiometry outcomes in short-term (DIF1) and long-term (DIF2) followup
WARTOŚCI P TESTU KOLEJNOŚCI PAR WILCOXONA
DIF1_250 & DIF2_250
DIF1_500 & DIF2_500
DIF1_1K & DIF2_1K
DIF1_2K & DIF2_2K
Cała grupa
implantowana
Założenie metoda
,,tradycyjna’’
Założenie
metoda ,,soft’’
Elektroda
prosta
Elektroda
profilowana
0,01129
0,00834
0,05203
0,11690
0,10439
0,05692
0,09287
0,32807
0,03418
0,09721
0,26040
0,19253
0,00428
0,00223
0,02169
0,03034
0,94418
0,77944
0,83394
0,75316
250 Hz i o 10 dB na pozostałych częstotliwościach
W obserwacji długiej próg słuchowy w porównaniu
z wynikami przedoperacyjnymi pogorszył się o 10 dB na
1000 i 4000 Hz oraz o 15 dB na 250 i 2000 Hz i o 20 dB na
500 Hz.
Test kolejności par Wilcoxona wykazał istotność statystyczną na poziomie p < 0,05 dla 250 Hz w ocenie porównawczej wyników otrzymanych w obserwacji do roku i powyżej 12 miesięcy (Tab. I).
Następnie analizowano wyniki pacjentów z założoną
elektrodą prostą. W pierwszym roku obserwacji pogorszenie
progu słyszenia względem wyników przedoperacyjnych
wynosiło 10 dB. W dalszej obserwacji odnotowano podwyższenie progu słuchowego o 10 dB na 2000 Hz, o 15 dB na
250 Hz oraz o 20 dB na 500 i 1000 Hz.
Analiza porównawcza wyników otrzymanych w obserwacji krótkiej i długiej wykazała istotne statystycznie różnice
pomiędzy wynikami na wszystkich częstotliwościach poza
4000 Hz (250 Hz – p < 0,01; 500 Hz – p < 0,01; 1000 Hz –
p < 0,05; 2000 Hz – p < 0,05) (Tab. I).
U pacjentów z wszczepioną elektrodą profilowaną wartości mediany pokazały pogorszenie progu słuchowego
względem wyników wyjściowych w obserwacji do roku
o 10 dB dla 250, 500 i 4000 Hz oraz o 12,5 dla 1000 Hz i 10,5
dla 2000 Hz. W badaniach przeprowadzonych po 12 miesiącach od implantacji ślimaka odnotowano podwyższenie
progu słuchowego o 2,5 dB na 250 Hz, o 10 dB na 500
i 4000 Hz, o 12,5 dB na 1000 Hz oraz o 8,5 dB na 2000 Hz.
Następnie, celem porównania uzyskanych wyników
w krótkiej oraz długiej obserwacji przeprowadzono analizę
testem kolejności par Wilcoxona i stwierdzono, że zróżnicowanie to nie osiągało znamienności istotnej statystycznie
dla żadnej z analizowanych częstotliwości (Tab. I).
Omówienie
Podczas operacji zakładania implantu ślimakowego nie udaje
się całkowicie uniknąć ingerencji w struktury ucha środkowego i wewnętrznego. Manewry chirurgiczne mogą doprowadzić do destrukcji w obrębie więzadła spiralnego czy kostnej
blaszki spiralnej, ścian wrzecionka, błony podstawnej oraz
błony Reissnera komórek słuchowych [3, 4]. Celem wprowadzenia elektrody do schodów bębenka należy otworzyć ślimak, co może wpływać negatywnie na homeostazę płynów
ślimaka, gdy dojdzie do ubytku perylimfy [5]. Poza tym, łącząc
ucho środkowe z wewnętrznym, tworzy się wrota zakażenia,
co czasami doprowadza do zapalenia błędnika [6]. Założenie
elektrody może bezpośrednio uszkodzić błonę podstawną lub
skutkować wytworzeniem fali kompresyjnej w przestrzeni
płynowej ślimaka i w związku z tym wywołać stres oksydacyjny, który może wpłynąć negatywnie na zachowanie progu
słuchowego [7]. Włókna nerwowe mogą być uszkodzone przez
czynniki neurotoksyczne wyzwolone po aktywacji kaskady
enzymatycznej związanej z działaniami w obrębie ślimaka
[8]. Dotychczas omawiane efekty wszczepienia implantu
występują w krótkim czasie po operacji. Istnieją jednak także
bardziej odległe skutki implantacji ślimaka, takie jak włóknienie lub kostnienie miejsca wykonanej kochleostomii i/lub
wnętrza ślimaka [3, 8, 9]. Wystąpienie odczynu zapalnego
ślimaka może wiązać się z odpowiedzią na ciało obce, jakim
jest elektroda, i występować zarówno jako reakcja ostra, jak
i proces przewlekły [10]. Istotne dla zachowania resztek
słuchowych jest przeprowadzenie minimalnie traumatycznej
procedury chirurgicznej podczas zakładania implantu ślimakowego.
W badanej grupie 40 pacjentów z wszczepionym implantem ślimakowym stwierdzono przeciętne podwyższenie
progu słyszenia o 5–10 dB względem wartości wyjściowych w pierwszych 12 miesiącach po operacji oraz o 10–15 dB
w badaniach wykonanych po upływie roku. Porównane
wyniki uzyskane w obserwacji krótkiej i długiej wykazują
w całej grupie zróżnicowanie istotne statystycznie na częstotliwości 250 i 500 Hz oraz różnice z pogranicza istotności
(p = 0,052) dla 1000 Hz. W grupie pacjentów z zastosowaną
elektrodą prostą w obserwacji do roku próg słuchowy
uległ pogorszeniu przeciętnie o 10 dB, a w dalszej obserwacji
o 10–20 dB i pogorszenie to było znamienne w paśmie
250–2000 Hz. Zupełnie inne tendencje charakteryzowało założenie elektrody profilowanej. W tym przypadku pogorszenie
słuchu przeciętnie wyniosło 10–12,5 dB w obserwacji krótkiej
i 2,5–12,5 dB w obserwacji długiej, nie różniąc się istotnie
między sobą. W technice tradycyjnej odnotowano 10 dB
podwyższenia słuchu w pierwszym okresie obserwacji oraz
15–20 dB w obserwacji długiej, co jednak nie było znamiennym pogorszeniem. W technice ,,soft’’ próg słuchowy pogorszył się o 5–10 dB w pierwszych 12 miesiącach i 10–20 dB
w następnych. Jednak wykazał zróżnicowanie istotne statystycznie dla 250 Hz.
W prowadzonym badaniu stwierdzono, że istnieje tendencja do niewielkiego podwyższania się progu słuchowego w czasie po implantacji ślimaka. Podobną tendencję
obserwowali Barbara i wsp. (2003), porównując wyniki
zachowania resztek słuchowych uzyskane po operacji
138
otolaryngologia polska 67 (2013) 135–138
(24,3% pacjentów) i w następnych miesiącach (16,3%
pacjentów) [11]. Kiefer i wsp. z kolei stwierdzili stabilizację
progu słuchowego u większości pacjentów w badaniach
wykonanych powyżej roku od operacji [10]. James i wsp.
podają, że w ich materiale stabilizacja poziomu słyszenia
następowała 2–7 miesięcy po założeniu wszczepu ślimakowego [12].
Z przedstawionego opracowania wynika, że poziom
zachowania resztek słuchowych po implantacji nie jest
stanem stabilnym. W obrębie struktur ucha objętych działaniami operacyjnymi mogą zachodzić różne procesy, które
doprowadzają do zmian destrukcyjnych. Bezpośrednio po
zabiegu czynniki, takie jak wpływ hałasu, wibracji, ubytek
perylimfy czy zanieczyszczenie krwią przestrzeni ucha wewnętrznego, nie pozostają bez wpływu na próg słyszenia.
W pracy wykazano, że zwykle uzyskiwany poziom słuchu
w okresie 3–12 miesięcy po operacji w obserwacjach dłuższych ulega dalszemu, chociaż często mniejszemu, pogorszeniu. W przypadku stosowania elektrody profilowanej
pogorszenie słuchu dla obserwacji dłuższej było najmniejsze.
Wkład autorów/Authors' contribution
OS-S – zebranie i interpretacja danych, przygotowanie literatury. KM – analiza statystyczna, interpretacja danych. KN –
koncepcja pracy, akceptacja ostatecznej wersji.
Finansowanie/Financial support
Nie występuje.
Konflikt interesu/Conflict of interest
Nie występuje.
Etyka/Ethics
Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadami
Deklaracji Helsińskiej, dyrektywami EU oraz ujednoliconymi
wymaganiami dla czasopism biomedycznych.
W przypadku gdy w pracy wykorzystano wyniki badań
własnych, badania te zostały przeprowadzone zgodnie
z zasadami Dobrej Praktyki Klinicznej, a jego uczestnicy
wyrazili pisemną zgodę na udział w badaniu oraz badania te
zostały zaakceptowane przez lokalną Komisję Bioetyki.
pi
smiennictwo/references
[1] Dettman SJ, D'Costa W, Doll RC, Winton EJ, Hill KL, Wiliams
SS. Cochlear Implants for Children With Significant
Residual Hearing. Arch Otolaryngol Head Neck Surg
2004;130(5):612–618.
[2] Gantz BJ, Rubinstein JT, Tyler RS, Teagle HF, Cohen NL,
Walzman SB, et al. Long-term results of cochlear implants
in children with residual hearing. Ann Otol Rhinol Laryngol
Suppl 2000;185:33–36.
[3] Berrettini S, Forli F, Passetti S. Preservation of residual
hearing following cochlear implantation: comparison
between three surgical techniques. J Laryngol Otol 2008;122
(3):246–252.
[4] Eshraghi AA, Yang NW, Balkany TJ. Comparative study of
cochlear damage with three perimodiolar electrode
designs. Laryngoscope 2003;113(3):415–419.
[5] Soda-Merhy A, Gonzalez-Valenzuela L, Tirado-Gutierrez C.
Residual hearing preservation after cochlear implantation:
comparison between straight and perimodiolar implants.
Otolaryngol Head Neck Surg 2008;139(3):399–404.
[6] Roland JT. A model for cochlear implant electrode insertion
and force evaluation: results with a new electrode design
and insertion technique. Laryngoscope 2005;115(8):
1325–1339.
[7] Eshraghi AA, Polak M, He J, Telischi F, Balkany TJ, van Water
T. Pattern of hearing loss in a rat model of cochlear
implantation trauma. Otol Neurotol 2005;26(3):442–447.
[8] Adunka OF, Gstoettner WK, Hambek M, Unkelbach MH,
Radeloff A, Kiefer J. Preservation of basal inner ear
structures in cochlear implantation. ORL 2004;66:306–311.
[9] Choi C-H, Oghalai JS. Predicting the effect of post-implant
cochlear fibrosis on residual hearing. Hear Res 2005;205
(1–2):193–200.
[10] Kiefer J, Gstoettner W, Baumgartner W, Pok SM, Tillein J,
Ye Q, et al. Conservation of low-frequency hearing in
cochlear implantation. Acta Otol Laryngol 2004;124(3):
272–280.
[11] Barbara M, Mattioni A, Monini S, Chiappini I, Ronchetti F,
Ballantyne D, et al. Delayed loss of residual hearing in
Clarion cochlear implant users. J Laryngol Otol 2003;117
(11):850–853.
[12] James C, Albegger K, Battmer R, Burdo S, Deggouj N,
Deguine O, et al. Preservation of residual hearing with
cochlear implantation: how and why. Acta Otol Laryngol
2005;125(5):481–491.