Wzór umowy z załącznikami

Załącznik nr 1 do zapytania ofertowego
WZÓR UMOWY
Umowa
zawarta w dniu ……………… w Krakowie pomiędzy:
Uniwersytetem Jagiellońskim - Collegium Medicum,
z siedzibą: ul. Św. Anny 12, 31-008 Kraków, reprezentowanym przez:
mgr Ewę Klepacz-Zielińską – Zastępcę Kanclerza Uniwersytetu Jagiellońskiego ds. Collegium Medicum
przy kontrasygnacie finansowej
mgr. Marcina Jędrychowskiego – Zastępcy Kwestora Uniwersytetu Jagiellońskiego ds. Collegium
Medicum
zwanym w dalszej treści umowy „Zamawiającym”,
a
………………………………………. spółka ……………………
z siedzibą: w …………………., kod ……………. przy ……………………..,
zarejestrowaną w rejestrze sądowym pod nr ………………
REGON ……………………., NIP ………………………..,
reprezentowana przez:
……………………………- …………………………….
zwanym dalej „Wykonawcą”,
zwanymi dalej łącznie „Stronami”,
o treści następującej:
1.
2.
§1
Przedmiot umowy
Zamawiający zleca, a Wykonawca przyjmuje do wykonania przedmiot umowy polegający na przeprowadzeniu
rekrutacji i zaangażowaniu 8 osób w celu udziału w egzaminach na terenie Zakładu Dydaktyki Medycznej
Uniwersytetu Jagiellońskiego – Collegium Medicum w charakterze symulowanych pacjentów (zwanych dalej
Pacjentami).
Szczegółowy zakres przedmiotu umowy precyzują zapisy niniejszej umowy, Szczegółowego Opisu Przedmiotu
Zamówienia (nazwanego w dalszej części umowy „SOPZ”) oraz oferty Wykonawcy z dnia.................. 2016 r.
– stanowiących – załączniki nr 1 i 1a do niniejszej umowy.
§2
Oświadczenia stron
1.
Zamawiający oświadcza, że realizuje projekt „Dydaktyka, Innowacja, Rozwój. Podniesienie jakości kształcenia
poprzez rozwój innowacyjnej edukacji” , a niniejsza umowa jest zawarta w ramach i na potrzeby realizacji ww.
projektu.
2. Zamawiający oświadcza, że projekt o którym mowa w ust. 1 jest współfinansowany przez Unię Europejską ze
środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój,
nr umowy o dofinansowanie: POWR.05.03.00-00-0006/15-00.
3. Wykonawca oświadcza, że posiada odpowiednie kwalifikacje, doświadczenie, uprawnienia niezbędne do
prawidłowego wykonania przedmiotu zamówienia, zgodnie z treścią niniejszej umowy oraz zapisami
Szczegółowego Opisu Przedmiotu Zamówienia, stanowiącego załącznik nr 1 do umowy.
4. Wykonawca oświadcza, że profesjonalnie zajmuje się świadczeniem usług będących przedmiotem umowy oraz
posiada zaplecze niezbędne do prawidłowego wykonania zamówienia.
5. Wykonawca gwarantuje i oświadcza, że jest w pełni uprawniony do zawarcia niniejszej umowy na określonych
w niej warunkach oraz przyjmuje odpowiedzialność w zakresie zabezpieczenia wszelkich roszczeń osób
trzecich mogących wyniknąć z przekazanych Zamawiającemu praw do przedmiotu umowy, w tym w
szczególności Wykonawca ponosić będzie wyłączną odpowiedzialność w zakresie roszczeń osób trzecich
powstałych przy realizacji przedmiotu umowy.
Projekt Dydaktyka, Innowacja, Rozwój. Podniesienie jakości kształcenia poprzez rozwój innowacyjnej edukacji.
Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum
ul. św. Anny 12
31-008 Kraków
Biuro projektu:
Zakład Dydaktyki Medycznej UJ CM
ul. św. Łazarza 16, 31-530 Kraków
tel.: 12 619 97 12, fax: 12 619 97 08;
e-mail: [email protected]
6. Wykonawca zobowiązuje się do przestrzegania, przy realizacji niniejszej umowy wszystkich postanowień w niej
zawartych oraz w obowiązujących przepisach prawnych w szczególności związanych z ochroną danych
osobowych i zachowaniem poufności .
7. Wszelkie działania podjęte dla realizacji przedmiotu umowy Wykonawca zobowiązuje się dokonać w ramach
ustalonego wynagrodzenia. Wykonawca oświadcza, że jest ubezpieczony od odpowiedzialności cywilnej
w zakresie prowadzonej działalności ……………… (POLISA nr ............) do kwoty ……………………….
§3
Termin wykonania umowy
Strony ustalają, że przedmiot umowy będzie realizowany w terminie od dnia zawarcia umowy do dnia 20 czerwca
2016 r. lub do wyczerpania maksymalnej liczby godzin (wskazanej w SOPZ), w zależności od tego co nastąpi
wcześniej.
1.
2.
3.
4.
1.
§4
Zakres obowiązków Wykonawcy i sposób wykonywania umowy
Wykonawca zobowiązuje się do wykonania przedmiotu umowy, zgodnie z zapisami niniejszej Umowy, SOPZ
i złożoną przez niego ofertą.
Wykonawca zobowiązuje się w ramach realizacji przedmiotowej umowy do wykonania czynności szczegółowo
opisanych w SOPZ, w tym do:
1) przeprowadzenia rekrutacji i zaangażowania 8 osób do ogrywania roli symulowanych pacjentów podczas
egzaminów w charakterze symulowanych pacjentów (zwanych dalej Pacjentami),
2) zapewnienia udziału zrekrutowanych i zaangażowanych Pacjentów w egzaminach na terenie Zakładu
Dydaktyki Medycznej Uniwersytetu Jagiellońskiego – Collegium Medicum przy ul. ul. św. Łazarza 16, 31530 Kraków, których harmonogram Zamawiający przekaże Wykonawcy,
3) zawarcia ze zrekrutowanymi i zaangażowanymi Pacjentami stosownych umów gwarantujących godziwe
wynagrodzenie za udział w zajęciach, o których mowa w pkt 2),
4) do objęcia zrekrutowanych i zaangażowanych Pacjentów ubezpieczeniem od następstw nieszczęśliwych
wypadków,
5) przedstawienia Zamawiającemu, najpóźniej w dniu pierwszego wskazanego w harmonogramie szkolenia,
imiennej listy wszystkich zrekrutowanych i zaangażowanych Pacjentów wraz z podpisanymi przez nich
oświadczeniami – zgodami, których wzory stanowią załączniki nr 2-5 niniejszej umowy.
6) zapewnienia udziału zrekrutowanych i zaangażowanych Pacjentów w szkoleniach zorganizowanych przez
UJ CM przed rozpoczęciem udziału w egzaminach
7) zapewnienia wskazanej w pkt. 1) ilości Pacjentów na egzaminach zgodnie z harmonogramem.
Jeżeli z przyczyn niezależnych od Wykonawcy osoby przeszkolone nie mogą uczestniczyć we wszystkich
zajęciach, Wykonawca w czasie realizacji umowy może, za zgodą Zamawiającego, przedstawić nowych
Pacjentów i zapewnić ich udział w szkoleniu, jednakże osoby zastępujące muszą również spełniać warunki
stawiane Pacjentom oraz warunek równej proporcji kobiet i mężczyzn. Wykonawca zobowiązany jest również
przed rozpoczęciem szkolenia osób zastępujących przedstawić ich oświadczenia, o których mowa w par. 4 ust.
2 pkt. 5 umowy.
Zamawiający zobowiązany jest do:
1) przekazania nie później niż w terminie 2 dni roboczych od dnia zawarcia umowy osobiście lub drogą emailową Wykonawcy szczegółowego harmonogramu egzaminów sporządzonego według wzoru
stanowiącego zał nr 6 do niniejszej umowy. Harmonogram może być zmieniony za zgodą Stron.
2) zapłaty Wykonawcy wynagrodzenia po wykonaniu czynności objętych przedmiotem umowy na zasadach
ustalonych w umowie
3) współdziałania z Wykonawcą w celu realizacji umowy.
Jeżeli Wykonawca wykonuje przedmiot umowy w sposób wadliwy albo sprzeczny między innymi z umową,
Zamawiający może wezwać go do zmiany sposobu wykonania i wyznaczyć mu w tym celu odpowiedni termin.
Po bezskutecznym upływie wyznaczonego terminu Zamawiający może powierzyć poprawienie lub dalsze
wykonanie przedmiotu umowy innej osobie na koszt Wykonawcy na co Wykonawca oświadcza, że wyraża
zgodę.
§5
Przedstawiciele
Osoby wyznaczone do kontaktów w celu realizacji umowy:
ze strony Zamawiającego:
……………………, tel.: ……………………, e-mail: ………………………………,
ze strony Wykonawcy:
……………………, tel.: ……………………, e-mail: ……………………………….
2
2.
3.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
1.
Zmiana osób wymieniony w ust. 1 nie wymaga aneksu, a jedynie pisemnego powiadomienia drugiej strony.
Osoby wskazane w ust 1 nie są upoważnione do składania oświadczeń woli w imieniu Zamawiającego, które
zmierzałyby do zmiany bądź uzupełnienia niniejszej umowy.
§6
Wynagrodzenie
Strony ustalają cenę w wysokości: …………….. złotych brutto (słownie złotych: ………………………. brutto) za
udział w 1 godzinie egzaminu (1h= 60.minut), cena ta uwzględnia wszystkie zadania, czynności przypisane
danej wizycie, jak również wszelkie świadczenia, koszty niezbędne dla prawidłowego i pełnego wykonania
przedmiotu umowy.
Maksymalne wynagrodzenie, uwzględniające wszystkie świadczenia oraz wszelkie koszty niezbędne dla
prawidłowego i pełnego wykonania przedmiotu umowy, które może Wykonawca uzyskać to
…………………………………………. zł brutto.
Zamawiający zastrzega sobie prawo niewykorzystania całej wartości umowy, a Wykonawcy nie będą
przysługiwać z tego tytułu żadne roszczenia.
Przyjęcie przedmiotu umowy zostanie potwierdzone w protokole według wzoru stanowiącego załącznik nr 7 do
umowy.
Wynagrodzenie za realizowanie przedmiotu umowy będzie przekazane przelewem na rachunek bankowy
Wykonawcy w terminie do 14 dni od daty wpływu do Zamawiającego prawidłowo wystawionej faktury.
Faktura winna być wystawiona na:
Nabywca:
Uniwersytet Jagielloński
ul. Gołębia 24, 31-007 Kraków
NIP: PL – 6750002236
Płatnik:
Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum
ul. św. Anny 12, 31-008 Kraków
§7
Kary umowne
W przypadku niewykonania lub nienależytego wykonania umowy Zamawiający ma prawo do naliczenia Wykonawcy
kar umownych z tytułu:
1) odstąpienia od umowy z przyczyn zależnych od Wykonawcy w wysokości 10% wynagrodzenia umownego
brutto, określonego w § 6 ust. 2,
2) za wadliwe, nienależyte wykonywanie przedmiotu umowy w wysokości 5 % wynagrodzenia umownego
brutto określonego w § 6 ust. 2,
3) za każdy przypadek niezapewnienia wskazanej w § 4 ust. 2 pkt 1) liczby Pacjentów w wysokości 200 zł,
4) za każdy przypadek opóźnienia w rozpoczęciu egzaminów z powodu spóźnienia któregokolwiek z Pacjentów
w wysokości 200 zł
2. Wykonawca wyraża zgodę na potrącenie kary umownej z należności wynikających z faktury VAT.
3. Strony zastrzegają sobie prawo do odszkodowania uzupełniającego na zasadach ogólnych Kodeksu cywilnego.
§8
Odstąpienie od umowy
1. Zamawiający może odstąpić od umowy w wypadku, jeżeli:
a) zaistnieje istotna zmiana okoliczności powodująca, że wykonanie umowy nie leży w interesie publicznym,
czego nie można było przewidzieć w chwili zawarcia umowy,
b) Wykonawca wykonuje przedmiot Umowy w sposób wadliwy albo sprzeczny z Umową,
2. Odstąpienie od umowy powinno nastąpić w formie pisemnej w terminie 7 dni od daty powzięcia wiadomości
o zaistnieniu okoliczności określonych w ust.1.
3. W przypadku, o którym mowa w ust. 1, Wykonawca może żądać wyłącznie wynagrodzenia należnego mu
z tytułu wykonania części umowy wg stanu na dzień odstąpienia.
1.
2.
§9
Postanowienia końcowe
W sprawach nie uregulowanych umową, będą miały zastosowanie przepisy prawa polskiego.
Ewentualne spory wynikłe z wykonania niniejszej umowy poddane będą rozstrzygnięciu przez polskie sądy
właściwe dla siedziby Zamawiającego.
3
3.
4.
5.
6.
7.
Zmiana umowy może być dokonana w przypadku zmian nieistotnych w stosunku do treści oferty, na podstawie
której dokonano wyboru Wykonawcy lub w przypadku okoliczności, których nie można było przewidzieć w
chwili zawarcia umowy, a w szczególności:
- zmianie uległy przepisy prawne istotne dla realizacji przedmiotu umowy,
- w przypadku zmian korzystnych dla Zamawiającego
- zmiana Harmonogramu egzaminów z przyczyn niezależnych od Wykonawcy .
Wszelkie dopuszczalne zmiany umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności.
Strony są zobowiązane informować się niezwłocznie nawzajem na piśmie o każdej zmianie siedziby, bądź adresu
do doręczeń, pod rygorem uznania doręczenia korespondencji na ostatnio wskazany adres za skuteczne, tj.
wywołujące skutki prawne.
Umowę sporządzono w języku polskim, w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze
Stron.
Wykonawca odpowiada za działania i zaniechania Pacjentów jak za swoje własne.
WYKONAWCA:
ZAMAWIAJĄCY :
Załączniki:
- załącznik nr 1 – SOPZ
- załącznik nr 1a – oferta Wykonawcy
- załącznik nr 2 – wzór oświadczenia – zgody na poddanie się badaniu
- załącznik nr 3 – wzór oświadczenia – zobowiązanie do zachowania poufności
- załącznik nr 4 – wzór oświadczenia – zgody na wykorzystanie wizerunku
- załącznik nr 5 – wzór oświadczenia - zgody na przetwarzanie danych osobowych
- załącznik nr 6 – wzór harmonogramu realizacji umowy
- załącznik nr 7 – wzór protokołów realizacji umowy
4
Załącznik nr 1 do umowy
SZCZEGÓŁOWY OPIS PRZXEDMIOTU ZAMÓWIENIA
Zamówienie realizowane jest w ramach projektu Dydaktyka, Innowacja, Rozwój. Podniesienie jakości
kształcenia poprzez rozwój innowacyjnej edukacji, współfinansowanego przez Unię Europejską ze
środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja
Rozwój. Nr umowy o dofinansowanie: POWR.05.03.00-00-0006/15-00
Przedmiotem zamówienia jest usługa polegająca na rekrutacji oraz zapewnieniu udziału w egzaminach
na terenie Zakładu Dydaktyki Medycznej Uniwersytetu Jagiellońskiego – Collegium Medicum (UJ CM)
symulowanych pacjentów (zwanych dalej Pacjentami):
Pacjenci będą uczestniczyć w egzaminach dla studentów UJ CM w prostych scenkach aktorskich
(zbieranie wywiadu) lub do badania fizykalnego (konieczne rozebranie się do bielizny oraz zgoda na
poddanie się takiemu badaniu). Zorganizowane zostanie również szkolenie dla Pacjentów przed
rozpoczęciem egzaminów. Zakłada się równoczesne wykorzystanie 4 osób (2 kobiet i 2 mężczyzn).
Maksymalna liczba godzin pracy Pacjentów to 56 godzin zegarowych. Wykonawca nie jest zobowiązany
do określania w ofercie konkretnych nazwisk ale zapewni co najmniej 8 osób (4 kobiet i 4 mężczyzn).
Zamawiający zastrzega sobie prawo do zakończenia współpracy z osobą, której praca zostanie
dwukrotnie negatywnie oceniona przez nauczyciela prowadzącego, w takim przypadku w następnych
zajęciach powinna brać udział osoba zastępująca.
Szczegółowy harmonogram realizacji umowy zostanie przekazany Wykonawcy najpóźniej w ciągu
dwóch dni roboczych od dnia zawarcia umowy. Szkolenia dla Pacjentów planowane jest na dzień 14
czerwca a egzaminy w dniach 15-16 czerwca 2016 r.
Wykonawca jest zobowiązany do zapewnienia ubezpieczenia od następstw nieszczęśliwych wypadków
dla Pacjentów uczestniczących w zajęciach.
Wynagrodzenie będzie wypłacane za rzeczywiście odbyte godziny pracy do maksymalnej liczby
określonej w umowie.
Projekt Dydaktyka, Innowacja, Rozwój. Podniesienie jakości kształcenia poprzez rozwój innowacyjnej edukacji.
Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum
ul. św. Anny 12
31-008 Kraków
Biuro projektu:
Zakład Dydaktyki Medycznej UJ CM
ul. św. Łazarza 16, 31-530 Kraków
tel.: 12 619 97 12, fax: 12 619 97 08;
e-mail: [email protected]
Załącznik nr 1a do umowy
...................................................
pieczęć Wykonawcy
OFERTA CENOWA
Dane Wykonawcy
Nazwa:
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Adres:
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
NIP:
……………………
REGON:
……………………
KRS/CEIDG: ……………………
Telefon:
……………………
Fax:
……………………
Osoba do kontaktów: ……………………………………………………………,
telefon: ………………………………, e-mai: ………………………………
W związku z zapytaniem ofertowym dotyczącym realizacji usługi przeprowadzenia rekrutacji
i zaangażowania 8 osób w celu udziału w egzaminach na terenie Zakładu Dydaktyki Medycznej
Uniwersytetu Jagiellońskiego – Collegium Medicum w ramach projektu Dydaktyka, Innowacja,
Rozwój. Podniesienie jakości kształcenia poprzez rozwój innowacyjnej edukacji,
współfinansowanego przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
w Ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój, nr umowy o dofinansowanie:
POWR.05.03.00-00-0006/15-00 oferuję realizację przedmiotu zamówienia w terminie i na
warunkach określonych w zapytaniu ofertowym.
W związku z ubieganiem się o realizację zamówienia oświadczam, że:
1. Zobowiązuję się do przeprowadzenia rekrutacji i zaangażowania 8 osób do ogrywania roli
symulowanych pacjentów (dalej nazywanych Pacjentami) podczas egzaminów.
2. Zobowiązuję się do zapewnienia udziału zrekrutowanych i zaangażowanych Pacjentów
w egzaminach na terenie Zakładu Dydaktyki Medycznej Uniwersytetu Jagiellońskiego –
Collegium Medicum przy ul. ul. św. Łazarza 16, 31-530 Kraków.
Projekt Dydaktyka, Innowacja, Rozwój. Podniesienie jakości kształcenia poprzez rozwój innowacyjnej edukacji.
Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum
ul. św. Anny 12
31-008 Kraków
Biuro projektu:
Zakład Dydaktyki Medycznej UJ CM
ul. św. Łazarza 16, 31-530 Kraków
tel.: 12 619 97 12, fax: 12 619 97 08;
e-mail: [email protected]
3. Zobowiązuję się do zawarcia ze zrekrutowanymi i zaangażowanymi Pacjentami
stosownych umów gwarantujących godziwe wynagrodzenie za udział w zajęciach.
4. Zobowiązuję się do objęcia zrekrutowanych i zaangażowanych Pacjentów ubezpieczeniem
od następstw nieszczęśliwych wypadków,
5. Zobowiązuję się do przedstawienia Zamawiającemu, najpóźniej w dniu pierwszego
wskazanego w harmonogramie szkolenia, imiennej listy wszystkich zrekrutowanych
i zaangażowanych Pacjentów wraz z podpisanymi przez nich oświadczeniami – zgodami,
których wzory stanowią załączniki nr 2-5 wzoru umowy.
6. Zobowiązuję się do zapewnienia udziału zrekrutowanych i zaangażowanych Pacjentów
w szkoleniach zorganizowanych przez UJ CM przed rozpoczęciem udziału w egzaminach
7. Jestem ubezpieczony od odpowiedzialności cywilnej w zakresie prowadzonej działalności
(polisa nr …………………) do kwoty ……………………
Oferowana cena za realizację przedmiotu umowy:
Cena za godzinę zegarową pracy Pacjenta (udział w egzaminach)
Netto: ………………………………
Słownie:
Brutto: ………….....................
Słownie:
Maksymalne wynagrodzenie, przy zrealizowaniu 56 godzin pracy Pacjentów:
Netto: ………………………………
Słownie:
Brutto: ………….....................
Słownie:
...................................................................
(miejscowość, data)
(pieczątka i podpis Wykonawcy)
Załącznik nr 2 do umowy
Kraków, dnia .........................
OŚWIADCZENIE – ZGODA NA PODDANIE SIĘ BADANIU FIZYKALNEMU
Ja niżej podpisany/a .........................,
zamieszkały/a .....................................................
PESEL: ..............................................
legitymujący/a się dowodem osobistym nr ................................................
W związku z planowanym uczestnictwem w zajęciach egzaminach na terenie Zakładu Dydaktyki
Medycznej Uniwersytetu Jagiellońskiego – Collegium Medicum (UJ CM) w ramach realizowanego przez
Uczelnię projektu Dydaktyka, Innowacja, Rozwój. Podniesienie jakości kształcenia poprzez rozwój
innowacyjnej edukacji, współfinansowanego przez Unię Europejską ze środków Europejskiego
Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój, nr umowy
o dofinansowanie: POWR.05.03.00-00-0006/15-00
wyrażam zgodę na poddanie się badaniu fizykalnemu przeprowadzonemu przez egzaminowanych
studentów. Oświadczam, że rozumiem i przyjmuję do wiadomości, że z badaniem tym wiąże się
konieczność rozebrania się do bielizny. Przyjmuję do wiadomości, że w czasie trwania badania na sali
egzaminacyjnej będzie obecny jeden student/studentka oraz pracownicy UJ CM oceniający lub
koordynujący przebieg egzaminu.
Oświadczam, że jestem pełnoletni(a) i posiadam pełną zdolność do czynności prawnych.
Oświadczam też, że w całości przeczytałem/am treść powyższej zgody i w pełni ją rozumiem.
Miejsce i data...................................................... Podpis ............................................................
Projekt Dydaktyka, Innowacja, Rozwój. Podniesienie jakości kształcenia poprzez rozwój innowacyjnej edukacji.
Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum
ul. św. Anny 12
31-008 Kraków
Biuro projektu:
Zakład Dydaktyki Medycznej UJ CM
ul. św. Łazarza 16, 31-530 Kraków
tel.: 12 619 97 12, fax: 12 619 97 08;
e-mail: [email protected]
Załącznik nr 3 do umowy
Kraków, dnia .........................
OŚWIADCZENIE – ZOBOWIĄZANIE DO ZACHOWANIA POUFNOŚCI
Ja niżej podpisany/a .........................,
zamieszkały/a .....................................................
PESEL: ..............................................
legitymujący/a się dowodem osobistym nr ................................................
W związku z planowanym uczestnictwem w egzaminach na terenie Zakładu Dydaktyki Medycznej
Uniwersytetu Jagiellońskiego – Collegium Medicum (UJ CM) w ramach realizowanego przez Uczelnię
projektu Dydaktyka, Innowacja, Rozwój. Podniesienie jakości kształcenia poprzez rozwój innowacyjnej
edukacji, współfinansowanego przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu
Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój, nr umowy
o dofinansowanie: POWR.05.03.00-00-0006/15-00
niniejszym zobowiązuję się do nieujawniania osobom trzecim informacji na temat treści oraz przebiegu
zajęć, w których będę uczestniczyć w charakterze symulowanego pacjenta, bez uzyskania uprzedniej
zgody pracownika dydaktycznego UJ CM.
Oświadczam, że jestem pełnoletni(a) i posiadam pełną zdolność do czynności prawnych.
Oświadczam też, że w całości przeczytałem/am treść powyższego zobowiązania i w pełni ją rozumiem.
Miejsce i data...................................................... Podpis ............................................................
Projekt Dydaktyka, Innowacja, Rozwój. Podniesienie jakości kształcenia poprzez rozwój innowacyjnej edukacji.
Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum
ul. św. Anny 12
31-008 Kraków
Biuro projektu:
Zakład Dydaktyki Medycznej UJ CM
ul. św. Łazarza 16, 31-530 Kraków
tel.: 12 619 97 12, fax: 12 619 97 08;
e-mail: [email protected]
Załącznik nr 4 do umowy
Kraków, dnia .........................
OŚWIADCZENIE - ZGODA NA WYKORZYSTANIE WIZERUNKU
Ja niżej podpisany/a .........................,
zamieszkały/a .....................................................
PESEL: ..............................................
legitymujący/a się dowodem osobistym nr ................................................
niniejszym wyrażam nieodpłatnie, nieodwoływalną zgodę na utrwalenie mojego wizerunku
na fotografiach oraz materiałach multimedialnych wykonanych w związku z realizowanym projektem
Dydaktyka, Innowacja, Rozwój. Podniesienie jakości kształcenia poprzez rozwój innowacyjnej edukacji,
współfinansowanego przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój, nr umowy o dofinansowanie:
POWR.05.03.00-00-0006/15-00, a także na wykorzystanie, umieszczanie, rozpowszechnianie
i powielanie wykonanych zdjęć przez Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum (UJ CM)
w Krakowie poprzez:
- rozpowszechnianie w wersji elektronicznej wśród pracowników UJ CM dla celów oceny jakości
kształcenia oraz jednostek współpracujących z UJ CM w zakresie niezbędnym do realizacji
wspólnych projektów badawczych,
- udostępnianie w wersji elektronicznej i papierowej Instytucji Wdrażającej oraz innym podmiotom
zaangażowanym we wdrażanie Programu Wiedza, Edukacja, Rozwój dla celów monitorowania
i sprawozdawczości.
Jednocześnie zobowiązuje się nie wykonywać praw związanych z kontrolą i zatwierdzaniem
każdorazowego wykorzystania fotografii z moim wizerunkiem.
Oświadczam również, iż znane są mi zarówno cel jak i sposób realizacji projektu, na potrzeby którego
mój wizerunek zostanie utrwalony.
Oświadczam, że Uniwersytetowi Jagiellońskiemu – Collegium Medicum w Krakowie przysługuje
wyłączne prawo decydowania o formie i czasie wykorzystywania mojego wizerunku utrwalonego na
fotografiach - w całości lub w postaci dowolnych fragmentów.
Oświadczam, że jestem pełnoletni(a) i posiadam pełną zdolność do czynności prawnych.
Oświadczam też, że w całości przeczytałem/am treść powyższej zgody i w pełni ją rozumiem.
Miejsce i data...................................................... Podpis ............................................................
Projekt Dydaktyka, Innowacja, Rozwój. Podniesienie jakości kształcenia poprzez rozwój innowacyjnej edukacji.
Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum
ul. św. Anny 12
31-008 Kraków
Biuro projektu:
Zakład Dydaktyki Medycznej UJ CM
ul. św. Łazarza 16, 31-530 Kraków
tel.: 12 619 97 12, fax: 12 619 97 08;
e-mail: [email protected]
Załącznik nr 5 do umowy
Kraków, dnia .........................
OŚWIADCZENIE
o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych na potrzeby i w ramach udziału w
projekcie Dydaktyka, Innowacja, Rozwój. Podniesienie jakości kształcenia poprzez rozwój
innowacyjnej edukacji, współfinansowanego przez Unię Europejską ze środków Europejskiego
Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój, nr umowy o
dofinansowanie: POWR.05.03.00-00-0006/15-00
Ja niżej podpisany/a .........................,
zam.....................................................
PESEL: ..............................................
legitymujący się dowodem osobistym nr ................................................
niniejszym wyrażam nieodpłatnie zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby i w
ramach udziału w projekcie Dydaktyka, Innowacja, Rozwój. Podniesienie jakości kształcenia poprzez
rozwój innowacyjnej edukacji, współfinansowanego przez Unię Europejską ze środków Europejskiego
Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój, nr umowy o
dofinansowanie: POWR.05.03.00-00-0006/15-00 realizowanym na terenie Zakładu Dydaktyki
Medycznej Uniwersytetu Jagiellońskiego – Collegium Medicum (UJ CM).
Jednocześnie zobowiązuje się nie wykonywać praw związanych z kontrolą i zatwierdzaniem
każdorazowego wykorzystania moich danych osobowych
Oświadczam również, iż znane są mi zarówno cel jak i sposób realizacji projektu na potrzeby którego
moje dane zostają wykorzystane.
Oświadczam, że jestem pełnoletni(a) i nieograniczony(a) w zdolności do czynności prawnych, dane
podaję dobrowolnie, wiem o prawie dostępu do danych oraz do ich poprawienia.
Oświadczam też, że w całości przeczytałem/am treść powyższej zgody i w pełni ją rozumiem.
Miejsce i data...................................................... Podpis ............................................................
Projekt Dydaktyka, Innowacja, Rozwój. Podniesienie jakości kształcenia poprzez rozwój innowacyjnej edukacji.
Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum
ul. św. Anny 12
31-008 Kraków
Biuro projektu:
Zakład Dydaktyki Medycznej UJ CM
ul. św. Łazarza 16, 31-530 Kraków
tel.: 12 619 97 12, fax: 12 619 97 08;
e-mail: [email protected]
Załącznik nr 6 do umowy
Harmonogram realizacji umowy
Wszystkie zajęcia odbywają się na terenie Zakładu Dydaktyki Medycznej Uniwersytetu
Jagiellońskiego – Collegium Medicum, ul. św. Łazarza 16, 31-530 Kraków.
Symulowani pacjenci
Szkolenie dla Pacjentów w dniu …………… o godzinie ………………
Pacjent
Imię i
nazwisko
Płeć
Pacjent 1
kobieta
Pacjent 2
mężczyzna
Pacjent 3
kobieta
Pacjent 4
mężczyzna
Data
Od
Do
Rodzaj zajęć
(wywiad,
badanie
fizykalne)
Pacjent 5
Pacjent 6
Pacjent 7
Pacjent 8
Projekt Dydaktyka, Innowacja, Rozwój. Podniesienie jakości kształcenia poprzez rozwój innowacyjnej edukacji.
Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum
ul. św. Anny 12
31-008 Kraków
Biuro projektu:
Zakład Dydaktyki Medycznej UJ CM
ul. św. Łazarza 16, 31-530 Kraków
tel.: 12 619 97 12, fax: 12 619 97 08;
e-mail: [email protected]
Załącznik nr 7 do umowy
Protokół realizacji umowy
Zbiorcze zestawienie godzin pracy symulowanych pacjentów w związku z realizacją umowy
……………… zawartej w dniu ……………
Data:
Pacjent
Imię i
nazwisko,
data
szkolenia
Rodzaj zajęć
(wywiad,
badanie
fizykalne)
Data, od-do
Liczba godzin
Podpis
symulowanego
pacjenta
Uwagi i podpis
pracownika
UJ CM
Projekt Dydaktyka, Innowacja, Rozwój. Podniesienie jakości kształcenia poprzez rozwój innowacyjnej edukacji.
Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum
ul. św. Anny 12
31-008 Kraków
Biuro projektu:
Zakład Dydaktyki Medycznej UJ CM
ul. św. Łazarza 16, 31-530 Kraków
tel.: 12 619 97 12, fax: 12 619 97 08;
e-mail: [email protected]